案二:

患者, 男, 37岁, 2011年11月3日初诊。患者曾服拉米夫定3年余, 肝功正常、HBV-DNA (-) 、HBe Ag转换, 停药半年后复发, 肝功:AST 230U/L, ALT 94U/L, TBi L 24.5μmol/L, DBi L10.2μmol/L, Alb 42.4g/L, Glo 34.3g/L, GGT 193 U/L, HBVM:HBs Ag (+) 、HBe Ag (+) 、HBc Ab (+) , HBV-DNA 1.95×107copy/L;腹部B超:未见明显异常。患者拒绝服核苷类抗病毒药, 要求服中药治疗。症见:无明显自觉症状, 无胁痛, 纳正, 二便调, 精神尚可, 舌红薄腻苔, 脉弦。中医诊断:肝着, 湿热中阻。西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎。治以清热解毒除湿, 方用茵陈解毒汤加减:茵陈15g, 山栀子10g, 连翘15g, 赤芍15g, 丹参15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁15g, 滑石15g, 通草6g, 蒲公英15g, 苦参15g, 虎杖15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草3g。2011年11月17日复诊:口微干苦, 睡眠转佳, 食纳正常, 大便先干后溏, 尿黄, 舌脉同前。肝功:AST 75U/L, ALT 51U/L, GGT 122 U/L, 其余指标正常。治法同前, 上方加黄芪15g。2011年12月1日三诊:病情继续好转, 无明显自觉症状, 舌脉同前。肝功:AST 71U/L, ALT47U/L, GGT 68U/L。治法同前, 上方继进。2012年1月5日四诊:乏力, 睡眠欠佳, 食纳正常, 二便正常, 舌红苔薄腻, 脉弦缓。肝功:AST 41U/L, ALT 27U/L, GGT 52 U/L。治宜养肝疏肝健脾合清热解毒, 方用逍遥散加减:柴胡10g, 当归10g, 白芍20g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁20g, 赤芍15g, 丹参15g, 黄芪30g, 合欢皮15g, 五味子10g, 苦参15g, 虎杖15g, 蒲公英15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。2012年2月27日五诊:偶有腹泻日1~2次, 小便黄, 食纳正常, 舌淡红苔薄腻, 脉弦缓。肝功全部正常, HBV-DNA 3.34×103。予以参苓白术散加减以健脾兼清热解毒, 处方:党参15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 陈皮10g, 黄芪30g, 薏苡仁20g, 赤芍15g, 丹参15g, 苦参15g, 虎杖15g, 蒲公英15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草5g。2012年3月15日六诊:病情稳定, 大便正常, 小便黄, 食纳正常。上方继进。2012年4月12日七诊:一般情况好, 无自觉不适, 食纳正常, 二便调。肝功正常, HBV-DNA0.51×103。

按:湿热毒邪致病贯穿于慢性乙性肝炎发生发展的全过程, 湿热毒邪可来自外感或内生, 内生系由于脏腑功能失常和气血运行障碍, 使体内代谢产物不能及时排出体外而致。本患者的治疗根据舌、脉及血液生化的异常, 初诊时以清热解毒除湿为主, 用自拟的茵陈解毒汤加减, 随着病情的好转, 辨证给予养肝疏肝健脾兼清热解毒, 收到满意疗效。

案三:

患者, 男, 35岁, 2012年1月11日初诊。患者3年前因“重肝”做人工肝治疗, 并开始口服阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗, 已3年, 自行停药后病毒反弹, 肝功:ALT 124.2U/L, AST 56.4U/L, TBi L 34.5μmol/L, DBi L 11.8μmol/L, Alb 41.4g/L, Glo 32.4g/L, GGT 92 U/L, HBVM:HBs Ag (+) 、HBc Ab (+) , HBV-DNA 1.95×106;腹部B超:未见明显异常。症见:口干苦, 小便黄, 舌红苔黄腻, 脉弦滑。中医诊断:肝着, 湿热中阻证。西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎中度。立清热解毒除湿之法, 方选茵陈解毒汤加减:茵陈15g, 山栀子10g, 连翘15g, 赤芍15g, 丹参15g, 麸炒白术10g, 茯苓10g, 薏苡仁15g, 滑石15g, 蒲公英15g, 苦参15g, 虎杖15g, 白花蛇舌草15g, 佛手10g, 炒麦芽15g, 炙甘草3g。2012年1月25日复诊:感疲乏, 饮食欠佳, 食后腹胀, 大便正常, 小便黄, 舌边尖红苔薄腻, 脉弦。肝功:ALT 72U/L, AST 32U/L, TBi L22.5μmol/L, DBi L9.2μmol/L。HBV-DNA 9.45×103, 腹部B超: (-) 。病情已有好转, 上方去滑石加黄芪30g。2012年2月19日复诊:病情明显好转, 肝区偶有不适, 纳食正常, 脱发转多, 舌质正常苔薄白, 脉弦缓。复查肝功:ALT 36U/L, AST 34U/L, TBi L 18.5μmol/L, DBi L8.2umol/L。治则:疏肝健脾加清热解毒除湿, 方用逍遥散加减。患者患病已久, 疲惫、脱发、睡眠欠佳属气血不足, 故在湿热控制的同时加黄芪以益气, 改逍遥散为主方以疏肝健脾, 合四物汤养血生发, 侧柏叶亦为清热生发的常用药, 首乌藤养血安神, 合欢皮解郁安神。2012年3月14日复诊:肝区偶有不适, 饮食及二便正常, 睡眠欠佳, 舌尖红薄苔, 脉弦。上方加合欢皮、首乌藤。2012年4月18日复诊:脱发较多, 头顶部有小块斑秃, 睡眠欠佳, 饮食及二便正常, 舌尖红薄苔, 脉弦细, 复查肝功:ALT 32U/L, AST 25U/L, Alb 50.2g/L, Glo 31.4g/L, GGT64U/L, TBi L 12.8μmol/L, DBi L 2.6μmol/L。治宜疏肝健脾养血, 处方:柴胡10g, 当归10g, 白芍20g, 川芎10g, 生地黄15g, 黄芪30g, 麸炒白术10g, 赤芍15g, 丹参15g, 蒲公英15g, 苦参15g, 虎杖15g, 侧柏叶30g, 制首乌15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草3g。2012年11月14日复诊:病情稳定, 肝区偶有不适, 脱发减轻, 睡眠欠佳, 饮食及二便正常, 舌淡红薄白苔, 脉弦。复查肝功正常, HBV-DNA (-) , 血常规正常。逍遥散加减继进, 处方:柴胡10g, 当归10g, 白芍20g, 麸炒白术10, 茯苓15g, 黄芪30g, 赤芍15g, 丹参15g, 蒲公英15g, 苦参15g, 虎杖15g, 侧柏叶30g, 首乌藤15g, 合欢皮15g, 白花蛇舌草15g, 炙甘草3g。

按:治疗全程攻补兼施而各有重点, 调治数月获得肝功恢复正常, HBV-DNA (-) 等满意疗程。自西药抗病毒药问世以来, 病毒性肝炎的治疗获得长足进步, 然而疗程长, 停药后易复发, 是亟待解决的难题, 中医药治疗仍不可少, 中医药扶正祛邪, 调节脏腑气血阴阳, 不仅多方位多靶点改善症状, 而且也有较好抗病毒作用。

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