复发性口腔溃疡中医名为“口疮”“口糜”,表现为局部口腔黏膜溃疡、凹陷,伴剧烈的疼痛感或疼痛不甚明显,有周期性反复发生、可自行愈合的特点[1]。人群致病率可达20%,目前其起病原因尚不明确[2]。现有的治疗手段尚不能有效防止其复发[3],只能降低溃疡发生的频次,减轻发生时的严重程度。中医在临床多分为心火上炎、肝胆火旺、阴虚火盛、心脾伏火等证,所以大多医家多以 “火热”立论[4],以治火为主要手段。根据虚实不同选用不同方药治之,实火如心火、肝火、胃火多予以黄连解毒汤、龙胆泻肝汤、清胃散等治之,虚火多以理中汤、 加味平胃散、三味封髓丹等加减[5]。中医理疗外治常辅以传统针灸、耳穴压丸等疗法[6]。近代西医治疗常用维生素类、激素[7]等药物、药膜及激光疗法[8]等,虽有一定效果,但复发率高。中医认为脾之窍为口,在体主肉,口腔溃疡的产生与脾胃关系密切,故徐师治疗溃疡时常从脾着手。重庆地处为湿润气候区,位于四川盆地边缘,冬季严寒,空气的潮湿度高,且在本世纪其气候总体趋于变潮湿[9],故该地区人群常受湿扰而病。湿邪又最易裹缠脾胃,故徐健众主任医师在治疗该病时重视调脾胃兼祛湿浊。而无论外感还是内伤致病,皆伤人体气血,则正气必虚。叶天士提出久病血瘀,盖因久病耗伤气血,气机失常,阳气虚损则无力温煦脉络、推动血运而血瘀。据此久病多虚、多瘀的理论指导,徐师对于久病不愈者多以扶正为主,加用活血通络药。而久病不愈之口腔溃疡虽发病时患者以溃疡为主要就诊原因,但其本质亦属于虚证。徐健众主任医师师从国医名师戴裕光教授、李乾构教授、张西俭教授,在30余年的临床实践中形成了其独特的临床诊疗思路。徐健众教授根据重庆的区域气候特征,结合患者体质、饮食习惯、情志因素、经济条件等不同,采取不同的治疗方案。体虚之人患病治疗重心在于调和阴阳、扶正兼以驱邪。重庆气候潮湿,湿为重要的致病因素,治疗口腔溃疡时常加用除湿之品。虚证口疮主要以运脾温阳、分消湿浊、温肾益精、潜阳定火等为治法。笔者幸得跟师学习,体悟匪浅,现将徐师治疗口腔溃疡经验总结报道如下。

寒湿困脾型
此类病证多因患者素体中阳不足,患者或因饮食不节、服药不当、夏月贪凉损伤中焦阳气。又因重庆常年湿润,患者常于天气变化或饮冷贪凉加重体内寒湿而诱发口腔溃疡。脾胃受损,水谷不化气血,口腔肌膜失其润养而生口腔溃疡。湿属阴邪,脾为湿土,同类感召,湿邪最易犯脾[10]。湿入脾,伤其阳,加之同属阴邪的寒邪乘虚而来,阴寒内盛日久必损及其阳,二邪相合致使阳气损耗甚多,湿与寒相结合而为寒湿困脾之证[11]。寒湿内盛困碍脾胃,水湿运化失其常度,致使湿无从所化而内滞更甚。又湿邪黏滞,故病常反复发作。此类患者临床常见口疮反复发作,往往因寒诱发,每次发病时口腔溃疡数量、大小不等,溃疡上或有白膜覆盖,其边缘黏膜充血或不充血,表面下凹,多为红色、淡红色或暗红色,疼痛或不痛,伴胃脘部满闷、腹部胀满,头部裹纱感、身重,食欲较差、食量减少,口中觉淡,恶心、欲吐,面色黄晦或暗黄,甚或伴有腹部疼痛、畏寒肢冷,大便不成形或水样便,舌苔白腻,舌质淡胖,舌边可见齿痕,脉濡缓或迟缓。自拟运脾温阳、分消湿浊之法,予理中汤合胃苓汤,机变化裁。

典型案例
胡某,女,45岁,家政服务人员,2019年10月16日初诊。患者诉口腔溃疡间断发作2年余,发病位置不定,曾多次于他处就诊,诉常用“黄连、栀子”等泡水代茶饮。此次因3d前天气变化不慎感寒后口腔溃疡发作就诊。望其面色黄而偏暗,患者诉溃疡部位疼痛,无灼热感,吞咽即感疼痛加重,伴腹部疼痛喜温、口淡,四肢沉重,头昏沉,时有恶心感,食欲不佳,胃纳较差(平素进食稍有不慎则胃脘部闷胀、甚至腹部胀满不适),喜食肥腻,睡眠可。大便黄色稀糊状,次数正常,小便正常。查体见:口腔内左侧颊粘膜上见散在红豆、黄豆大小的3处溃疡,色淡红边界清晰、有红晕,舌质淡红,舌苔白而腻,脉濡缓。中医诊断为:口疮寒湿困脾证,西医诊断为:复发性口腔溃疡。处方:炒白术20g,干姜15g,党参10g,杏仁10g,茯苓10g,白蔻仁10g,陈皮10g,生麦芽30g,柴胡10g,炙甘草10g,肉桂5g。共7剂,水煎,2次/d,温服之。本证以寒乘入里而起,方中以陈皮、生麦芽行脾气健脾运,又因气机畅达与肝密切相关,故加用柴胡疏肝气从而协助脾气复运;干姜性温行中焦扶脾阳、散寒滞,炒白术燥湿邪、补脾气,党参补益正气;而杏仁宣发肺气使寒湿从上焦引而发散、白蔻仁行中焦以温脾阳化湿浊、茯苓健脾利湿使湿邪从下焦而出,三药分消湿邪,使湿无所遁形;再加以少量肉桂扶元阳以资助脾阳、驱散阴霾之邪,同时肉桂还可以引上浮之虚火下归命门;炙甘草益正气同时使全方调和。全方温脾胃而助脾运,温而不燥。而湿邪非阳药不化,故以温阳药资祛湿之品可达奇效。患者2019年11月13日复诊,诉口腔溃疡发作频次减少,疲倦乏力减轻,继续予以原方加减,复诊3次后随访康复。

脾肾阳虚证
该证患者常素体偏虚;或过食寒凉,脾阳受损;或病久阳气耗损,致先天、后天阳气虚弱[12]。阴阳势均力敌的状态被打破,真阳不能潜藏以固阴,虚阳上浮[13],熏灼口腔而发为口疮。该证为局部的病变与全身阳虚表现并见[14]。见溃疡色浅红、不甚疼痛,伴有神情疲倦、身寒肢冷,头昏、耳中蝉鸣,腰膝酸乏无力,便质稀溏,小便清长,舌淡、苔白,脉沉细或沉迟。血脉不得温煦,久必形成淤滞[15],水湿不得阳气温化则内停,治宜在温补脾肾的同时酌添活血、化湿药物。而阳虚日久阴无从化,阴精亦不足,故应阴阳并调,使得阴阳互资而化生无穷[16],促进体内阴、阳趋于平衡而病邪自去。以温肾益精、潜阳定火为法,主方以还少丹合封髓丹为加减。

典型案例
李某,女,71岁,2019年09月20日就诊。口腔反复溃疡4年。5d前,吹空调后口腔溃疡复发。诉口腔内2处溃疡,轻微疼痛,伴口干不欲饮,头部昏沉,腰腿畏寒、乏力,纳食差,夜尿多,大便稀薄,睡眠一般。查体:神色倦怠,双颧部散在瘀点。口内双侧颊黏膜见2处15mm*20mm的椭圆溃疡,颜色浅红,有红晕。舌色淡紫,苔薄白稍腻,沉迟脉。中医诊断:口疮,辨证为脾肾阳虚证,处方:人参10g,补骨脂30g,熟地20g,炒白术20g,制附片10g(先煎),当归15g,丹参15g,牛膝30g,黄柏10g,砂仁10g,甘草10g,石菖蒲30g,炒鸡内金30g,陈皮15g。7付。其中人参、白术补益脾肾,补骨脂、附片温阳散寒;熟地黄补肾中之精,牛膝强腰膝;当归、丹参活血通瘀、调和血络;鸡内金健运脾而消胃中积滞,陈皮燥湿兼调畅中焦气机;石菖蒲化湿开窍;黄柏可上入心、中近脾、下归肾,合甘草共使上下交通、水火调和。砂仁辛温化湿,且能归于肾,共同助力虚浮之火潜藏入肾中。后复诊继守前方加减,随访4月未发。

讨 论
复发性口腔溃疡起病原因复杂[17],中西医治疗方法虽多,现今却无特效药物[18]。中医常从整体出发对口腔溃疡进行辨证论治,目前内服中草药[19]多以甘草、生地、黄连、黄柏等为主。临床上无论中医还是西医治疗,虽可一定程度缓解口腔溃疡疼痛或加速创面的愈合,但仍无法根治[20]。徐健众主任医师对口疮、口糜有独特的诊疗思路,认为口疮虽大多见火象,但其本质迥异。除实性火邪外,脾、肾阴火亦是致病重要原因,切不可被表象迷惑,而见火清火、见火泻火。徐健众临证时常细究口疮之病因,善于分析病机变化,准确辨识寒热属性,抓其虚实本质,明确内外主次而治之。虽患者常主诉以口疮为主要解决目标,但只要把握好疾病本质,明确扶正为主与驱邪之先后,就可有效解决患者痛苦。若病程日久,正邪争斗亦久,故正气必有所损,此类口腔溃疡患者,要详细询问其就诊经历、历史用药、饮食习惯等,注意患者正气耗伤的程度,虽从虚而治,但不可一味补虚、温阳。不可妄投温燥性烈之品,恐其反而耗噬正气,盖因阳和之火生物、亢烈之火害物无穷。病久阳损及阴者,补阳亦需调阴,促使阴阳平衡。阳虚者稍加补阴之药,阴可化为阳,阳气得阴助则生化更速。久病之人气血亏虚、气行不畅而体内多瘀,故治疗反复发作性口腔溃疡时需要灵活添加活血之品以助气机畅达。再结合重庆天气湿润的地域特征,该病常常与湿邪密切相关,治疗时可加除湿品类,往往收效甚佳。