因机证治

胆汁反流性胃炎是由于十二指肠内容物反流入胃，与胃黏膜接触产生的病变，又因内容物呈碱性，故常称为碱性反流性胃炎。本病可发生于伴有胆道疾患和胃、胆囊切除术后，亦可发生于无上述病因者。临床上患者多表现为胃脘灼热疼痛，烧心、嘈杂、口苦、恶心、呕吐、甚或呕吐苦水。据其临床表现，该病属中医学“胆瘅”“呕苦”“胃脘痛”“胃痞”“嘈杂”等范畴。有关本病的病因病机认识，中医古籍中早有详尽的记载和阐述，如《灵枢·四时气篇》所述：“善呕，呕有苦，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”《沈氏尊生方》对本病的病因病机也有如下精辟论述：“胃病，邪干胃脘也，唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”从病理上概括了胆汁反流的主要原因是肝胆邪气逆乱，认为本病即为“胆瘅”，病在胆胃，呕苦、胃痛为胆邪逆胃所致。又如古人所云：“木气郁塞，而胆病上逆；木气横侵，土被其贼，脾不能升而胃不能降。”一语道出了本病的病机关键。综上所述，本病的病机关键在于木郁肝气逆之于上，邪在胆或“胆胃上逆”，是胆汁反流入胃的主要原因，其病机关键在于邪犯肝胆，腑气不通，肝胆郁热上逆脾胃，使脾胃升降失常，随胃气上逆，虽表现在胃，实在肝胆与肠腑之气不通。

本病脾胃虚弱为本，肝胆失于疏泄为标。郁久化热，肝胆郁热上逆犯胃，胃失和降，致胆汁不入肠中助脾运化，反上逆于胃，胆胃俱病，气化不行，痰湿中阻而发为本病，其病机以脾胃虚弱为本，肝胆郁热，胆邪逆胃为标，故治当疏肝利胆，和胃降逆，清泄胆热，化痰散结。因该病病机关键为肝胆失于疏泄，故治疗必疏肝利胆；邪在胆，而逆在胃，胃失和降，则恶心、呕吐、甚或呕吐苦水，故治疗当降逆和胃；肝胆失于疏泄，郁久化热，肝胆郁热，则治疗又应清泄肝胆；肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃虚弱，运化失健，水湿不化，凝聚成痰，则治疗又需化痰散结。

王常绮指出，胆汁反流性胃炎多数时间以标证为突出表现，如果临床以胃脘灼热疼痛、烧心、口苦、恶心、呕吐，甚或呕吐苦水为主要症状，此即肝胆郁热上逆犯胃，胆胃上逆的临床表现，王常绮重用疏肝和胃，理气降逆，清泄胆热之法，以治其标，兼以健脾益气，以治其本，即治标为主，辅以治本。若病情缓解，病势不急，症状明显减轻，以正虚为主要表现时，则以健脾扶正为主，兼以祛邪。

王常绮基于对胆汁反流性胃炎的病因病机认识，长年临床实践经验和心得体会，以疏肝利胆，和胃降逆，化痰散结为法，运用柴胡疏肝散加减治疗该病，获得良效。方药：柴胡、白芍、陈皮、法半夏、郁金、川芎、赤芍、鸡内金、川楝子、香附、枳壳、茯苓、白术、黄连、炙草。方中柴胡疏利肝胆，行气止痛为主药，配以白芍养血柔肝止痛，川芎行气活血止痛，枳壳、川楝子、郁金、香附、陈皮行气理气，和中止痛，陈皮、法半夏降逆止呕，化痰散结，茯苓、白术补中益气健脾，黄连、赤芍清热通腑，散瘀止痛，炙甘草和中，调和诸药。诸药合用，腑气通畅则反流消失，诸症遂除。

典型医案

患者，女，35岁，以胃脘部疼痛、胀满反复发作3年余就诊，每于生气后加重，伴嗳气、恶心、口干口苦、呕吐苦水，时感烧心，纳食可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉滑。胃镜检查提示：慢性萎缩性胃窦炎伴胆汁反流。

诊断：（肝胃气滞，湿浊中阻型）胃脘痛。

治则：疏肝理气，化湿和胃。

药以柴胡疏肝散合平胃散加减化裁：柴胡10g，炒白芍20g，当归13g，川芎13g，枳壳13g，郁金20g，元胡20g，川楝子10g，香附13g，厚朴10g，苍术10g，白豆蔻10g，草豆蔻6g，白芷10g，山药16g，旋覆花（包煎）10g，代赭石13g，降香6g，木香10g，干姜6g。口服7剂后，胃脘部胀痛、嗳气、恶心，口干口苦、呕吐苦水，烧心明显减轻，纳食增加，舌苔较前明显消退，上方去草豆蔻、干姜，继服6服以善其后。

按柴胡疏肝散为理气剂，具有疏肝理气，活血止痛之功效。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见胁肋疼痛，胸闷，脘腹胀满；肝失疏泄，则情志抑郁易怒，善太息；脉弦为肝郁不舒之征。遵《黄帝内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝理气之法。方中苍术以其辛香苦温，入中焦能燥湿健脾，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化。厚朴芳化苦燥，长于行气除满，且可化湿。与苍术相伍，行气以除湿，燥湿以运脾，使滞气得行，湿浊得去。