用药特点

法仲景，妙用桂枝临证每遇疑难问题，米子良经常研读中医经典之作《伤寒杂病论》，对张仲景妙用桂枝温通尤加重视。张仲景重视人体阳气，桂枝配甘草辛甘合化为阳，温通心阳（如桂枝甘草类方）。人体的病理产物，如瘀血、痰湿、水饮的消除，亦离不开桂枝温通之效（如桃核承气汤、温经汤、桂枝茯苓丸、苓桂术甘汤等都配以桂枝）。妇人生理以血为本，《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”妇人的胞宫有喜温怕寒的特性。故受张仲景启发，妇科疾病无论病性寒热，均佐以温通之法，往往事半功倍，临床疗效显著。

治络病，善用虫藤张仲景《伤寒杂病论》中已认识到络实证（如旋覆花汤证及鳖甲煎丸证）及络虚证（如当归四逆汤证），且已运用虫类药治疗络病。现代有学者研究认为，络病诊察体会是“久”，病程较长，“瘀”为血瘀或津凝之瘀象，“痛”主要是自觉症状。而输卵管不通与久病入络之说相吻合。故米子良治疗涉及输卵管疾病，常采用通络法，遵张仲景除采用虫类药还取类比象，选用藤本类中药。在清热利湿常规用药基础上，加用通络法，穿山甲、红藤、路路通、丝瓜络等也是必配之品。

疗妇疾，每以活血利水米子良认为当归芍药散是四物汤与五苓散合方，四物汤养血活血，五苓散利水，合之则养血活血利水。既可养血活血调厥阴肝，又可渗湿利水调太阴脾。临床常运用于妇科月经不调、月经前后诸症、痛经、腹痛等诸患。

典型医案

桂枝茯苓丸治癥瘕案癥瘕指腹腔内癥块，以隐见腹内、按之形征可验、坚硬不移、痛有定处者为癥；聚散无常，推之游移不定、痛无定处者为瘕。一般以血积则为癥，气聚则为瘕。癥，坚硬成块，固定不移，推揉不散，痛有定处，病属血分；瘕，痞满无形，时聚时散，推揉转动，痛无定处，病属气分。多因脏腑不和，气机阻滞，瘀血内停，气聚为瘕，血结为癥，以气滞、血瘀、痰湿及毒热为多见。米子良认为，癥瘕辨证要点是按包块的性质、大小、部位、病程的长短、兼症和月经情况，辨其在气在血，属于痰湿还是热毒。治疗大法以活血化瘀、

软坚散结为主，常用桂枝茯苓丸合凌霄花加减，佐以行气化痰兼调寒热。

赵某，女，45岁，2009年5月11日初诊：患者自诉B超示子宫肌瘤3.8cm×4.4cm，慢性盆腔炎。平素月经提前5～7天，量多色暗，夹有血块。末次月经2009年5月4日，行经6天，现少腹痛、尿频、腰酸困、舌偏暗、苔白、脉弦涩，证属湿瘀阻滞成癥。

处方：桂枝8g，茯苓12g，丹皮10g，赤芍15g，桃仁10g，夏枯草15g，乌药15g，乌贼骨15g，红藤15g，益智仁12g，薏苡仁15g，水煎服，每日1服。

6月5日二诊：服上方22服，诸症减轻，自诉2009年5月30日经潮，量中，色暗，行经5天。B超示子宫肌瘤2.1cm×3.0cm，上方见效继服10服，后改汤剂为桂枝茯苓丸，调服2个月而愈。

按桂枝茯苓丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，功效为活血化瘀，缓消癥块。徐彬《金匮要略论注》认为本方配伍巧妙，桂枝、芍药一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，调其寒温，扶其正气。瘕之初必因寒，桂枝化气而消其本寒；瘕之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热；芍药敛肝而扶脾，使其统血，达养正祛邪之功。《本经逢原》认为凌霄花的功效为：“凌霄花，癥瘕血闭，血气刺痛，疠风恶疮多用之，皆取其散恶血之功也。”本品辛散行血，能破瘀血、通经脉、散癥瘕、消肿痛。本案患者在桂枝茯苓丸改汤剂基础上，加夏枯草、乌药疏肝理气以助祛瘀；乌贼骨味咸涩性微温，主要用于收敛止血。张锡纯认为，乌贼骨既能通经血，又能补益肾经，固涩下焦，故子宫肌瘤经血多者常用之。红藤清热利湿为治腹痛要药，用以治疗慢性盆腔炎；益智仁、薏苡仁温肾健脾利湿，诸药配伍共达化瘀利湿消癥之效，见效后汤剂改丸剂以缓图之。现代药理实验研究结果证实，桂枝茯苓丸具有催乳素释放激素（LHＲH）类似物及抗雌激素作用，并具有较强的镇痛、松弛子宫平滑肌及抗炎作用。

柴胡加龙骨牡蛎汤治绝经期前后诸证案妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现的如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、情志不宁等症状，称为绝经期前后诸证，又称经断前后诸证。绝经期脏腑生理功能衰退，往往首先表现为脾气先虚，脾虚运化无力，精不足则肾失养，多为肾阴虚。阴虚则水不涵木，肝阳上亢，故头晕、头痛；阴虚则不能制心火，故心悸惊恐；阴虚则内热，故烦躁、发热、汗出等。日久肝血虚而气偏盛则肝郁烦躁易怒，这种恶性循环终致月经紊乱，用常法补肾阴平肝阳往往见效慢。米子良常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗妇女绝经期前后诸证，并结合临床实践，认为张仲景本意是合方使用产生的本方，以肝胆为主，又兼涉少阴、太阳、太阴、阳明。认为柴胡加龙骨牡蛎汤是张仲景小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤多方合成化裁而来，具有理肝、健脾、化饮、调阴阳、调胆胃、助升降、和肝胆、镇惊止悸之功效。柴胡加龙骨牡蛎汤包含桂枝加龙骨牡蛎汤之意，桂枝加龙骨牡蛎汤在《金匮要略》中主治男子失精和女子梦交。柴胡加龙骨牡蛎汤既可调肝理脾又可调和阴阳，治疗生殖系统疾病亦获良效。

王某，女，49岁，2012年3月17日初诊：患者近年来时烘热、汗出、心烦易怒、胸闷、胃脘胀闷、浑身不适、乏力、手足肿胀、脉弦、舌质偏红苔腻等，闭经1年余，高血压病史10年。

诊断：（肝旺脾弱、阴阳失和型）绝经期前后诸证。

治则：疏肝健脾、调和阴阳。

方药：醋柴胡12g，炒黄芩9g，半夏12g，党参25g，龙骨20g（打碎），牡蛎20g（打碎），茯苓15g，桂枝12g，大黄5g，炒干姜3g，黄连6g，麦冬12g，五味子12g，葛根30g，全栝楼20g，炙甘草12g，大枣12枚，生姜3片，水煎服每日1服。3月21日复诊：服上方3服，胃脘胀闷、烘热、心烦易怒好转，继服20余剂诸症除。

按妇女一生分为青春期、中年期、暮年期三个阶段，青春期病理重在肾，中年期病理重在肝，暮年期病理重在脾。更年期综合征患者多为中年或暮年时期，故在治疗上应注重肝脾的调节。人在中、暮年时期，由于人事环境复杂，多肝气郁结、肝阳亢旺。肝木为病多及脾土，终致肝旺脾弱，阴阳失和。故调肝脾、和阴阳为治疗本病之大法。临床表现多见月经紊乱，精神抑郁，两胁胀痛，头晕目眩，性情烦躁，烘热，自汗出，浑身不适，医家每以补肾治之。米子良认为，足厥阴肝经环阴器，抵小腹，病入厥阴，肝失条达，气机不利，往往阴阳失调产生虚实夹杂、肝脾失调、阴阳失和之症，用此方治疗每获良效。柴胡加龙骨牡蛎汤中参、苓、桂、姜、枣补脾益气血，后天充足则肾亦盛，肾强则肝不亢，同时配以龙牡、柴胡、黄芩、半夏，调肝不克脾，从而脏腑气血协调，是宗“绝经后重在脾”之意而治本。

小柴胡汤合四逆散治乳癖案乳癖是中医病症名，是以乳房有形状大小不一的肿块、疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织良性增生性疾病。以乳房肿块和胀痛为主症，常见于中青年妇女。米子良在临床治疗中，常从肝脾论治，疏肝理气，调畅气机；活血化瘀，疏通乳络；化痰软坚，消肿散结。从肝脾治疗乳癖，同时需了解肿块的性质、疼痛的特点、病情的虚实、体质的强弱，灵活应用攻补消散诸法调补元气，扶正除积，随证加减。

白某，女，37岁，2011年4月4日初诊：患者在当地医院B超示双乳腺增生（纤维瘤约3.0cm×2.6cm），甲状腺多发结节。症见乳房时胀痛，两乳房外侧可摸到肿块，质较硬，表面光滑，边缘不清，皮色不变，无热感，推之可移；心烦易怒，眠差梦多，胸闷善叹息，月经提前4～5天，量中，行经4～5天。舌淡红薄黄少津，脉沉细弦。

诊断：（肝郁气滞、脾湿痰凝、痰气结聚于乳络型）乳癖。

治则：疏肝解郁散结、健脾化痰软坚之法。

方药：生地15g，柴胡10g，赤芍15g，丹参12g，枳壳10g，生牡蛎20g，夏枯草15g，昆布12g，海藻12g，山慈菇10g，元参15g，半夏8g，黄芩10g，白术10g，水煎服每日1服。

6月27日二诊：患者因在外地服用30服，诸症大减，随证加减继服50余服，调理而愈。

按阳明胃经过乳房，足厥阴肝经至乳下，足太阴脾经行乳外，若情志内伤、忧思恼怒则肝脾郁结，气血逆乱，气不行津，津液凝聚成痰；复因肝木克土，致脾不能运湿，胃不能降浊则痰浊内生；气滞痰浊阻于乳络则为肿块疼痛。八脉隶于肝肾，冲脉隶于阳明，若肝郁化火、耗损肝肾之阴则冲任失调。故本病的基本病机为气滞痰凝、冲任失调，病在胃、肝、脾三经。米子良认为，乳腺疾病虽在体表，但与经络脏腑肝脾胃、冲任关系密切，肝气郁结为其主要病机。女子乳头属肝，乳房属胃，脾与胃相表里，肝气宜疏泄条达；若恚怒忧郁，思虑过度，肝脾受损，气滞痰凝及血瘀，易出现乳房结块胀痛。米子良常用小柴胡汤和四逆散合方调肝脾、化痰软坚。方中柴胡、黄芩、半夏，取小柴胡汤之意，配以四逆散用枳壳、赤芍合白术疏肝健脾；生地、丹参活血化瘀以散结；牡蛎、夏枯草、海藻、昆布、山慈菇化痰软坚以散结；元参清无名火毒。米子良在长期的临床实践中，善于吸取现代医药研究之精华，如海藻、昆布等含碘药可调节机体内分泌功能，有助于刺激促黄体生成素的分泌，改善黄体功能，并可促使病态组织的崩溃和溶解，丹参可抑制胶原纤维合成，促进纤维吸收，故临证特意选用这些药物，常可提高疗效。（任存霞 麻春杰  内蒙古医科大学中医学院）