病机分析

肝肾阴虚为本，肝经湿热是标目前中医诊疗VLS的相关文献罕见，禤国维认为VLS属于中医学“阴痒”“阴疮”“阴痛”等范畴。本病发于外阴，病在下焦，与肝、肾关系最密切。肝肾阴虚为本，肝经湿热是标，急性期多见于肝经湿热证，中后期多为肝肾阴虚证。肝藏血，肾藏精，本病多发于中年妇女，亦可见于老年妇女及幼女。禤国维临床实践发现，中老年女性较幼女临床疗效欠佳、病程迁延，这与中医女性生殖生理轴理论所描述的相一致。

瘀毒为祸，反复发作禤国维认为风、热、湿、燥是导致VLS发病的重要因素。患者如果长期居住在阴暗、潮湿、湿热或干燥环境中，或饮食以辛辣肥甘厚腻为主，人体阴平阳秘这一平衡状态被打破，内邪易生，外邪易袭，或风热搏肤，或湿热互结，或化燥伤阴。禤国维认为风、热、湿、燥邪诱发VLS，多证杂合，相兼为病，当辨内外，分虚实，常见湿热、燥热、湿毒、热毒、瘀毒、血虚风燥、化燥伤阴等主要证候，治疗亦有补益、清泻之分。

临证心法

急性期以清热祛湿止痒为首务急性期，症见外阴皮肤红肿、糜烂、渗液，可伴色素脱失，热毒甚者，可出现溃烂生疮，瘙痒剧烈，带下多色黄，溲赤便干，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。此型属肝经湿热证，治以清热疏肝、祛湿解毒止痒。禤国维自创皮肤解毒汤，以其为基本方加减旨在解湿热之毒，核心药味为紫草、土茯苓、莪术、乌梅。紫草清热凉血；土茯苓祛湿，祛皮肤筋骨间湿毒；莪术破血化瘀，专祛瘀毒；乌梅润燥生津，紫草素可用于治疗湿疹、皮肤瘙痒症、过敏性皮炎等多种皮肤疾病。土茯苓所含的黄酮有抑菌防病作用，落新妇苷可起到镇痛抗炎效果，从而对感染性皮炎疗效显著。禤国维临床上常用乌梅治疗荨麻疹、湿疹、白癜风等多种皮肤病，有较好疗效。莪术提取物对炎性因子有明显的抑制作用，具有抗炎镇痛疗效。

中后期以扶正为主、祛邪为辅VLS失治误治，或反复发作迁延至中后期，临床常见外阴皮肤黏膜脱色，萎缩，弹性差或皲裂，患者自觉外阴部瘙痒、灼痛、干涩，可伴腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣，心烦失眠，舌红少苔，脉细数。此型属肝肾阴虚证，治以补肝益肾、滋阴润燥，方用知柏地黄丸化裁。禤国维治疗本病将皮损辨证与整体辨证相结合，遣方用药灵活，损有余而补不足，以平为期。若瘙痒剧烈，有血虚生风化燥之象，可加当归、鸡血藤、防风、地肤子养血祛风止痒；若外阴红肿、渗液和溃疡，为湿热蕴结所致，加土茯苓、白鲜皮、龙胆草、茵陈清热除湿敛疮；若外阴粗糙肥厚，局部多有气血瘀滞，加用鸡血藤、丹参、桃仁、川芎活血通络；少气乏力，头晕自汗，外阴萎缩者，加黄芪、党参、太子参、白术补气敛疮。在长期临床实践中，禤国维发现本病肝经湿热型患者平均发病年龄小于肝肾阴虚型这一特点，肝经湿热型患者临床治疗起效快、症状改善明显，若失治或误治，后期多演变成肝肾阴虚型，病程缠绵，预后差，并发症较多。

中医药外治直达病所禤国维临床应用外用药，直接接触病灶，通过皮肤、黏膜、毛囊、皮脂腺途径扩散，最终被毛细血管吸收入组织或体循环，其毒副作用小，简单易行，疗效显著。禤国维强调VLS需内外合治，综合调理，方能见效。VLS以局部皮损辨证为指导，根据皮损的具体情况选择相应的外治法。急性期见外阴皮肤瘙痒、红肿、疼痛、无渗液，外治法以清热解毒止痒为主，常用方为广东省中医院院内制剂，包括消炎止痒洗剂（主要成分为大飞扬、苦参、地榆、大黄、蛇床子等）、飞扬洗剂（主要成分包括大飞扬、苦参、地肤子、香薷等）以及香莲外洗液（主要成分为丁香、藿香、黄连、龙胆草、大黄、百部等）。常用药如蛇床子、地肤子、黄柏、苦参、鱼腥草、白花蛇舌草、半边莲等清热燥湿止痒；白鲜皮、生荆芥、防风等祛风燥湿止痒；炉甘石、煅石膏、煅龙骨、煅牡蛎等敛疮生肌；土槿皮、百部、芫花、川楝子等杀虫止痒。配合紫草油外擦，现代药理研究证实，紫草油对多种细菌均有抑制作用，并能加速上皮生长，促进创面愈合。

典型医案

患者，女，47岁。2018年4月10日初诊。患者5个月前外阴大阴唇内侧见红斑糜烂，自觉剧烈瘙痒刺痛，曾多方就医，反复抗真菌、抗过敏、抗感染治疗无效。后行皮肤组织病理学检查示：表皮角化过度，未见毛囊角栓，棘层萎缩变薄，局灶性基底细胞液化变性；真皮浅层水肿，胶原纤维均质化，可见淋巴细胞浸润。结合临床诊断为外阴硬化性苔藓，予外用氢化可的松软膏、口服甘草酸苷片等治疗，效果欠佳，皮损面积逐渐扩大，遂至广东省中医院皮肤科就诊。刻下见患者外阴皮肤潮红、糜烂，局部可见色素脱失斑，并伴少许萎缩变薄，自觉患处瘙痒难忍，少量黄白带，口苦，纳眠差，小便短赤，大便干结，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数。查体：外阴局部红肿、糜烂，少许渗出，大阴唇内侧见色素减退斑片，皮肤少许萎缩变薄。

诊断：（肝经湿热型）阴疮（西医称为外阴硬化性苔藓）。

治则：清热疏肝，祛湿解毒止痒。

方药：白花蛇舌草、赤芍、生地黄、石上柏、徐长卿、莪术各15g，北沙参、土茯苓、玄参、肿节风各20g，乌梅、紫草、甘草各10g，共14剂，日服1剂，早晚分服，配合紫草油（广东省中医院院内制剂）外擦，每天1～2次。嘱患者保持心情舒畅，忌辛辣刺激食物。

4月22日二诊：患者外阴红肿减轻，自觉瘙痒刺痛较前缓解，白带较前减少，大便偏稀，1天3次，余症基本同前。查体：外阴轻度红肿，糜烂面缩小，未见明显渗出，大阴唇内侧见萎缩性白斑。

方药：前方去紫草，加薏苡仁20g，百合15g，芡实20g，乌梅加量至15g，继服14剂，余治疗同前。

5月13日三诊：患者自觉瘙痒可忍受，白带正常，二便调。查体：外阴轻度潮红，未见明显糜烂，无渗出，大阴唇内侧白斑面积无明显扩大。处方：前方基础上，白花蛇舌草、徐长卿、百合加至20g。配合飞扬洗剂熏洗，继续紫草油外擦。患者服药后无不适，连续治疗3个月后外阴白斑面积逐渐缩小，仅月经后时有少许瘙痒。嘱定期门诊复诊。

按本案患者病程处于疾病早期阶段，辨证属肝经湿热证。禤国维以清热疏肝、利湿解毒止痒为法，佐以健脾、安神，临床疗效显著。二诊时患者症状好转，大便偏稀，考虑与部分药味偏苦寒有关，故在前方基础上去紫草，加薏苡仁、芡实以健脾除湿止泻；乌梅加量至15g，以增强“去死肌，蚀恶肉”之力；加百合行宁心安神之效。三诊患者外阴红肿、糜烂等症状明显改善，仍有瘙痒不适，故白花蛇舌草、徐长卿加量以除湿止痒。白花蛇舌草抗炎抗菌，增强免疫力；徐长卿可抗炎抗过敏，临床常用于湿疹、荨麻疹等多种皮肤病。患者连续用药3个月症状基本消失后自行停药。考虑该病长久难愈、肝肾阴精耗损、无法充分濡养皮肤所致，故此阶段仍需嘱定期门诊复诊，治疗以补益肝肾、除湿止痒为主。（司卫振 党若楠 卢积坪 李红毅 吴元胜  广州中医药大学第二临床医学院）