疹前期以清热凉血为要

《圣济总录》言：“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒。”带状疱疹病机与其相似。疹前期主要以皮肤疼痛为主，张炳厚认为此为风火之邪郁而化热为毒，毒热窜络而发，当以清热凉血为要，方用犀角地黄汤。犀角地黄汤出自《备急千金要方》，用于热伤血络之血证，可清热解毒凉血、祛除络中之热。但随着犀角缺乏，临床常需要使用替代品，常以升麻、玳瑁、水牛角代用。升麻代替犀角首见于《类证活人书》。升麻为阳明经药，乃升透之味，相对于犀角之清透，更适合于头面部的带状疱疹。玳瑁代替犀角首见于《本草纲目》，玳瑁入心、肝经，性味甘寒，清热解毒、平肝定惊之功尤著，因此使用时主要是针对胸腹部带状疱疹，常用于伴有心烦易怒、双目胀赤等心肝火旺证患者。水牛角在古代并无替代犀角之说，多用于血证，自民国之后，由于犀角珍贵稀有，方有医家采用水牛角代替犀角。张炳厚指出临床使用水牛角时往往需要大剂量，在犀角地黄汤处方中多用30～50g水牛角代替犀角。

出疹期以利湿通络为先

带状疱疹出疹期疱疹饱满，浆液浑浊，多呈簇团状分布，为湿浊热盛，治以利湿祛浊通络为先，方用五皮五藤饮。张炳厚结合自己多年临床经验，通过辨证灵活运用五皮五藤饮加减（五皮是指粉丹皮，白鲜皮、海桐皮、桑白皮、地骨皮；五藤是指青风藤、海风藤、夜交藤、双钩藤、天仙藤）治疗带状疱疹出疹期，收效颇佳。皮类药多入肺经，行水消肿，皮属肺，能利水消肿，给邪以出路；藤类药多入肝经，通络祛风，以藤达络，通络祛风而止痒，络通血行则疹消。皮类药、藤类药合用透风于热外，渗湿于热下，清中有行，行中有清，效能愈彰。全方共奏祛风胜湿、清热解毒、通络和血之功。在临床中使用五皮五藤饮灵活化裁，或只用“五皮”，或只用“五藤”，或合用，或加减。张炳厚指出，治疗皮肤疾病，重用“五皮”，诸皮入肺经，利水消肿；治疗关节病、肌肉病，重用“五藤”，诸藤入肝经，祛风通络。钩藤、海风藤、牡丹皮、白鲜皮用量相对加大，一般用20～30g；湿热伤阴时多用夜交藤20g，地骨皮30g；血热明显者，加用生地黄30g、赤芍30g凉血活血；邪毒痛甚者，加全蝎3g，蜈蚣3条；气滞血瘀甚者，加延胡索15～20g，川楝子10g；血瘀甚者，加蒲黄10g，五灵脂10g，三七粉3g。

后遗神经痛以活血止痛为重

张炳厚针对痛证自拟经验方“疼痛三两三”，临床效果满意。组方如下：川芎30g，当归30g，鸡血藤30g，炮穿山甲10g，三七粉3g。针对疼痛的不同性质，辨证用药亦有差异：痛如针刺，多为气滞血瘀，加延胡索、川楝子；痛如电击，多为肝风内动，加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣；痛如烧灼，多为热毒内盛，加升麻、生地黄；受到风吹或沾衣即痛，多为外风袭扰，加蝉蜕、僵蚕、细辛；连续整日剧痛，多为久病入络，加穿山甲、小白花蛇；麻木不仁为主者，多为气机阻塞，合用升降散调畅气机；升降散中僵蚕与蝉蜕相配，可升阳中之清阳；姜黄与大黄相伍，可降阴中之浊阴。四药相合，一升一降，内外通达而流毒顿失，用其治疗带状疱疹后遗神经痛，辛凉宣透，升清降浊，调达气机，使湿热之邪无存留之地，气血和畅而痛除。

典型医案

患者，女，60岁，2018年5月17日初诊。诉左侧胸胁灼痛3天伴疱疹1天。患者3天前出现左侧胸胁灼痛，伴瘙痒，诊断为带状疱疹，口服阿昔洛韦片、盐酸西替利嗪片，外涂阿昔洛韦软膏，疼痛未缓解。1天前出现红色粟粒状疱疹，并伴有针刺样疼痛，逐渐增多，形成水疱。刻诊症见：左胁下可见红色小疱疹，周围皮肤肿胀，灼热，伴刺痛，纳眠差，小便黄，大便可。舌红苔黄，脉数。

诊断：（热毒炽盛型）蛇串疮（西医称为带状疱疹）。

治则：清热凉血，祛风止痛。

方以五皮五藤饮合用犀角地黄汤加减：牡丹皮30g，白鲜皮15g，海桐皮15g，地骨皮20g，桑白皮20g，青风藤20g，海风藤12g，钩藤10g，生地黄20g，生石膏20g，赤芍15g，羚羊角粉0.6g（冲服），玳瑁粉6g（冲服），防风15g。7服，每日1剂，水煎分早晚两次口服。另单包小白花蛇2条，另煎兑服。

5月24日二诊：前胸和后背相继起簇团状水疱，米粒至绿豆大小，疱壁丰满，剧烈疼痛，夜不成眠，口干思冷饮。舌红、苔黄腻，脉弦滑数。患者血热减轻，湿热较盛。去玳瑁粉、羚羊角粉，加用泽泻、海桐皮、白鲜皮、桑白皮，乳香、没药、僵蚕。继服14服，每日1服，水煎分早晚2次口服。

6月7日三诊：部分皮疹形成脓疱或显露出鲜红色糜烂面，上覆淡黄色结痂，疼痛减轻，未见新生皮损。舌淡红、苔薄黄，脉弦。二诊方去生地黄、石膏，加用血竭粉、瓜蒌皮、荆芥，继服14服。

6月28日四诊：水疱渐干，但疼痛仍不减退，局部有灼热感，胸背部疼痛剧烈，坐卧不安，大便偏干。舌淡红、苔白，脉弦数。加用全蝎、蜈蚣、蝉蜕。继服14服，每日1服，水煎分早晚2次温服。单包小白花蛇4条，另煎兑服。

7月23日随访，局部疼痛消失，左胁部表面留有色素沉着，已无明显不适。

按患者初诊时风火热毒积聚于胁络，表现为皮肤灼热刺痛，此时当重在清热凉血，故以犀角地黄汤合用五皮五藤饮加减，方中玳瑁粉、羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、生石膏等凉血药以清热毒，辅以青风藤、海风藤“以藤达络”，赤芍活血，钩藤息风。二诊时患者热毒稍减而湿邪渐盛，表现为疱疹增大、浆液饱满，故去玳瑁粉、羚羊角粉等凉血之品，加用泽泻、海桐皮、白鲜皮、桑白皮以利湿祛浊，乳香、没药、僵蚕以通络止痛。三诊时患者疱疹浆液减少，部分结痂，表明湿热得清，故去生地黄、石膏等甘寒之品，加用血竭粉、瓜蒌皮、荆芥以促进疮面收敛愈合。四诊时患者疱疹已消，但仍遗留局部皮肤疼痛，为气血阻于胁络，邪毒残留，“不通则痛”，故加用全蝎、蜈蚣、蝉蜕、小白花蛇等虫蚁药，加强调畅气机、通络止痛之功。服药后12天随访，局部疼痛消失，已无明显不适。（刘志强 北京中医医院延庆医院  赵文景 刘顺利 任金刚 首都医科大学附属北京中医医院）