1基于“异病同治”认识不孕症

凡所求之事遇堵, 当返璞归真, 与孔子所言“温故而知新”同理, 即追本溯源。早在五千多年前我们先人便已认识男女之事, 如《素问·上古天真论》云“七七, 任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子”, 认为女子到了49岁左右, 冲任失调, 天癸衰竭, 难以受孕有子。《千金要方·求子论》云“凡人无子, 当为夫妻俱有五劳七伤, 虚羸百疾所致。”《类经》有载:“督脉生病, 女子不孕。”《石室秘录·论子嗣》云:“女不能生子者有十病。十病维何?一曰胎胞冷;二曰脾胃寒;三曰带脉急;四曰肝气郁;五曰痰气盛;六曰相火旺;七曰肾水衰;八曰督任病;九曰膀胱气化不行;十曰气血虚而不能摄”, 比较全面的阐述了不孕症的病因病机。而《褚氏遗书》则明确指出“男女精气充足, 方可交合生子”, 《圣济总录》则强调“妇人所以无子者, 冲任不足, 肾气虚寒也。”由此可知, 古人对不孕的认识由来已久, 且大多数医家对于不孕症的诊治多从冲任、气血、肾虚论治。女子不孕在中医学中属于“无子”“绝子”“断绪”等范畴, 与男子不育的病名归属一致, 且在病因病机上两者也是极为相似。如《黄帝内经》言:“女子二七而天癸至, 任脉通, 太冲脉盛, 月事以时下, 故有子;男子二八, 肾气盛, 天癸至, 精气溢写, 阴阳和, 故能有子”, 认为男女孕育皆与肾精充盛相关。女子不孕病机方面, 如《妇人良方》云:“妇人病有三十六种, 皆由冲任劳损所致。”《医学真传·气血》有载:“盖冲任之血, 肝所主也。”《续名医类案》所云:“经本于肾, 旺于冲任二脉”, 亦认为女子胎孕还与冲任的充盛相关, 且冲任的功能有赖于肝的疏泄及肾精的濡养。而男子不育病机方面, 《灵枢经集注》一书里便提及“男子冲任不盛, 宗筋不成, 则须不生, 是以四时之草不生, 以应人之无子”, 也认为不育与冲任、宗筋有关系。综上所述, 男女之病, 无论在病名、病因、病机上, 都有其相似之处。因此, 对于男女之病, 林老认为不能分而治之。

基于此, 林老认为男女孕育之事, 离不开肝、肾的相互作用, 并与“精”“气”“血”息息相关。因肝藏血, 主疏泄, 而肾藏精, 主封藏, 二者相互为用, 共同调控女子的月经来潮、排卵和男子的排精。所以对于不孕症, 林老认为女子肾精不足, 精不足则气血化生失常, 而肝血不足, 无以化精, 则生殖之精亏虚, 使机体失去濡养, 生殖能力下降, 加之精亏则神疲, 机体抵抗力下降, 易受他邪侵袭, 则生他病。因此在治疗上主张补肾精、调气血, 方选《摄生众妙方》中的种子第一方“五子衍宗丸”。虽五子衍宗丸常用于治疗男性不育症等疾患, 但林老通过“异病同治”视角用其治疗女子不孕症, 经多年临床观察, 其效显著。

2病案举隅

患者, 女, 28岁, 海南定安人, 于2016年4月7日因“结婚2年, 未避孕2年未孕, 求子”就诊。性生活正常, 男方检查正常。患者平素月经规律, 经期7~8 d, 周期28~30 d, 经量少, 色淡红, 无血块, 无痛经史, 经行伴有腰酸。Lmp:2016年3月28日。现月经周期第10天, 腰酸, 畏寒, 失眠多梦。精神差, 易乏力, 纳一般, 小便稍频, 大便可, 舌暗淡, 苔薄黄, 脉沉迟无力。既往查支原体 (-) 、衣原体 (-) , 白带常规:未见明显异常。2016年3月29日在外院查性激素六项及优生五项正常。证属肾精亏虚, 冲任失养。治以补肾固精, 调养冲任。方用五子衍宗丸加减, 处方:五味子10 g, 覆盆子10 g, 枸杞子20 g, 车前子15 g, 菟丝子20 g, 柴胡10 g, 白芍10 g, 枳壳10 g, 川芎10 g, 熟地黄10 g, 当归10 g, 炒麦芽20 g。10剂, 1剂/d, 水煎450 m L, 150 m L/次, 3次/d。嘱患者放松心情, 并让患者于今日检测排卵, 以了解目前患者排卵情况及评估卵巢功能。

2诊:2016年4月20日, 患者B超结果回报:未见优势卵泡, 左侧最大10 mm×10 mm。小便频改善, 精神状态较前好转, 睡眠及饮食改善, 但仍有腰酸、畏寒。前方加炒杜仲10 g, 炒续断10 g。14剂, 煎服法同前。

3诊:2016年5月4日, 患者于5月3日来潮, 诉本次月经量较前增多, 色淡红, 腰酸, 畏寒改善。续前方不变, 10剂, 煎服法同前。并嘱患者月经第13天继续监测卵泡。

4诊:2016年5月14日, 患者B超结果回报:左侧可见最大卵泡为17 mm×17 mm。无特殊不适, 纳眠可, 二便调。续前方不变, 10剂, 嘱患者继续监测卵泡, 并对患者指导同房, 近几天增加同房次数。

5诊:2016年5月24日, 未有特殊不适。续前方不变, 7剂, 嘱其近期检测尿HCG。6月15日电话来报, 诉自测尿HCG阳性。嘱患者停止服用药物, 注意休息。

按语:本案患者证属肾精亏虚, 冲任失养, 方用五子衍宗丸加减。五子衍宗丸载于《摄生众妙方》, 多用以治疗男性阳痿、早泄、不育等。今林老将此运用于治疗不孕症, 方中菟丝子、枸杞子为君, 两药合用, 补益肝肾之力更专。覆盆子固精缩尿, 五味子益气补虚, 共为臣药;车前子, 泻而通之, 泻有形之邪浊, 涩中兼通, 补而不滞, 为佐药;全方不凉不燥, 共奏补肾益精, 培补肾气之功。再辅以疏肝活血之品, 效果显著。

现代药理研究表明:五子衍宗丸治疗女性生殖系统疾病时具有类性激素作用[2]。方中枸杞子能够提高生殖能力, 使其垂体及女性卵巢质量增加, 且能诱发排卵, 治疗女性不孕症有非常好的疗效[3];菟丝子中的黄酮类物质具有类雌激素样作用[4];覆盆子水的提取液能够降低下丘脑LHRH及垂体卵泡生成素 (FSH) , 促黄体生成素 (LH) 的水平, 升高睾酮 (T) 水平[5]。且研究还发现补肾药不仅影响血清性激素的分泌水平, 还具有促进黄体功能, 改善子宫内膜血流, 促进内膜生长的作用。

3结语

不孕症临床表现复杂, 影响因素众多, 其病因病机尚不明确, 治疗难度大。虽现在对于不孕症的诊疗手段及方法丰富多样, 但治疗周期长, 副作用大, 费用高。林老临证多年, 学验俱丰, 博古通今, 在诊治过程中, 不断总结经验, 提出了“从‘异病同治’角度论治不孕症”的学术思想, 临床上主张应用五子衍宗丸治疗不孕症。可见, 这一观点不仅是对中医理论“异病同治”的全新诠释, 更是在此基础上丰富和充实了中医理论。用其独特的视角认识不孕症, 为我们临床上诊疗不孕症提供了新的思路及理论。