肿瘤辨证新认识

肿瘤是由多种致瘤因素长期作用于机体，使原癌基因激活和（或）抑癌基因失活，从而在分子水平上发生一系列复杂变化，继而引起表达水平的异常，最终导致异常克隆性增殖而形成肿瘤，本质上属于基因病，中医学对该病并无专论。当前肿瘤提倡多学科综合治疗，患者确诊后据其原发部位、病理性质、期别的不同，在寻求中医治疗之际多数已选择了不同的治疗方法，如手术、放疗、化疗等。针对这一特征，郑玉玲认为，提高临床疗效必须“理论联系实际”，在继承传统中医理论的基础上，发挥整体观及动态辨证观的优势，运用中医思维来重新看待肿瘤的辨证。

手术、放疗、化疗等治疗方法虽在不同程度上缓解了肿瘤的病程进展，但势必会对人体造成新的影响。如手术有时可治愈肿瘤，但亦大伤元气，出现气血两虚或气虚血瘀之证；有学者把放射线的中医药属性辨为“火邪”“热毒”。放疗期间患者多属热毒耗伤气阴，或出现热毒入于血分的见症；化疗为“大毒治病”，多数患者出现恶心、呕吐等消化道反应和（或）骨髓抑制，“大毒治病十去其六”，此期宜调和脾胃，减毒增效。《黄帝内经》云：“有诸内者，必形诸外。”司外揣内是中医认识疾病的重要方法。郑玉玲根据患者采用不同治疗方法产生不良反应所引起的不同症状，结合中医理论、病因、病机、临床特点，提出了新的“邪气致病学说”。在辨证之际统筹全局，根据不同阶段（手术前、手术后、化疗阶段、放疗阶段、放化疗后）的病机动态变化特点，把握每个阶段的病机变化关键，做到见症知机，辨证施治。

师古不泥古

郑玉玲认为肿瘤的发展、演变过程与《伤寒杂病论》论述外邪入内，循经演变的过程较为相似。且《伤寒论》中大部分条文在探讨失治、误治后的治疗，其方剂所治，多为内外夹杂、寒热虚实错杂的症候，这与肿瘤患者错综复杂的病机特点十分相似，其制方之理、法多可借鉴。故仲景思想及方药在肿瘤临床中应用广泛，收效显著。

肿瘤是全身各部位肿瘤疾病的总称，种类繁多、病证复杂，每种肿瘤亦有不同的病机特点。在“异病同治”的同时，还应善于化裁，在辨病基础上进行辨证治疗，使之更加切合各自的病机。临证之际，贵在变通，既不逾理，又不为理所拘。辨明病在何脏何腑，证属寒热虚实，而灵活运用。如无论消化系统肿瘤（胃肠道肿瘤、胰腺肿瘤及肝胆肿瘤），还是其他系统肿瘤，在放化疗期间出现上热下寒，寒热错杂见证者，均可运用半夏泻心汤加减治疗。但又据其原发病位、所处阶段、兼夹症候、病邪性质等而加减变化，如胃肠道及胰腺肿瘤者，多加入藤梨根、土茯苓、生薏苡仁、红藤等；肝胆肿瘤多加入菝葜、八月札、郁金、白花蛇舌草等；处于化疗阶段者，多合用橘皮竹茹汤加强降逆止呕之功效；疼痛较重者则合用四逆散加延胡索，郑玉玲认为，四逆散可有效解除痉挛、压迫造成的疼痛。其部位不局限于腹中痛与胁下痛，所主之痉挛也不限于胃肠痉挛，可广泛应用于癌性疼痛。

论治不忘护胃气

广义的“胃气”泛指脾胃的消化吸收机能。《灵枢·五味篇》云：“五脏六腑皆禀气于胃。”目前针对肿瘤治疗的诸多方法，如手术、放疗、化疗都易耗伤胃气。凡病之转归莫不与胃气强弱密切相关，肿瘤患者病情转变亦多始于胃气渐衰。随着中药药理学的研究进展，一些具有抗癌成分的中药逐渐被发现，而该类中药多属攻邪有毒之品。目前，肿瘤治疗中存在一种倾向，即喜欢选用大方剂，因大方用药物品种多、药量大、有毒药品多。品类太繁，攻治必杂，极易耗伤胃气；且患者屡经放化疗，脾胃本已受损，消化食物尚且困难，更不要说药了。李东垣云：“人以胃气为本，胃气一败，百药难施。”故“大方剂”不仅起不到治疗作用，反而加重脾胃负担，起到相反的作用。郑玉玲临证遣方用药，总以顾护患者胃气为先，在此基础上辨证施治，达到治疗疾病之目的。疾病初期常根据患者体质强弱、邪气盛衰、肿瘤所发部位等，加入一些清热解毒、消肿散结之品，以增强疗效，但药不过二三味，方中必佐有白术、茯苓、陈皮、焦三仙、鸡内金、谷芽等健脾养胃之品，以预防伤正，缓和药性。且此类药物还可生发胃气，有利于其他药物的吸收。病至中晚期，胃气衰败，形神俱损，“有胃气则生，无胃气则死”，此时尤以保胃气为先。

治瘤注重以和为贵

肿瘤的中医病因病机尚未阐明，因其属有形之邪，人们往往把肿瘤本身和痰、瘀、毒、虚等概念相混淆，认为这些因素单独存在或相互组合为患，但肿瘤可生长、易转移的特点说明肿瘤本身和痰、瘀、毒、虚又有着本质的区别。近年来，有学者提出“癌毒”学说，指出癌毒是可衍生恶性肿瘤的特殊毒邪，是肿瘤发生发展的关键。癌毒与痰、瘀、湿等病理因素胶结存在、互为因果、兼夹转化、共同为病，构成恶性肿瘤的复合病机。此学说在理论上发展了肿瘤的病因学说，但在治疗理念上仍囿于化痰、行气、活血、清热、解毒等法，而未有新的突破。“阴平阳秘，精神乃治”“治病求本，本于阴阳”，中医治病的目标是运用中药来调和机体阴阳失衡的状态，使之达到新的平衡协调。肿瘤的治疗也不例外。手术、放化疗等治疗方法及致病邪气“癌毒”均作用于人体，在这些内、外因素共同作用下机体的阴阳平衡被打破，气血、脏腑功能失和，而出现种种变证。“和”属中医治则八法之一，方剂学认为“和”法为通过和解调和，使表里寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归于平复，此外，在《伤寒论》中，对某些经过汗吐下后，或吐泻之后而余邪未解的病证，不用发汗、泻下峻剂，但用药以缓和病势清除余邪，亦称为和。

郑玉玲治瘤无论攻、补，其意在“和”。肿瘤本为耗气伤血之物，确诊后手术、放疗、化疗叠至，终致气伤血耗，脾胃受损。此时应纠正患者脏腑、气血、阴阳失衡的状态，重建和恢复脏腑功能及气血阴阳平衡，使机体与肿瘤趋于相对平衡的状态，从而达到延缓复发、转移之目的。实际上“带瘤生存”就是“和”法理念在肿瘤治疗中的延伸和发展。如乳腺癌患者在寻求中医治疗时，多数已行手术、放化疗，病情在一定程度上得到了控制，亦无明显临床症状，此时辨证当尤重舌脉。从临床观察多数患者为淡白舌或淡暗舌，脉象多弦数或细。此为气血亏虚，兼以气滞血瘀之象。故立益气养血、健脾疏肝法，药用黄芪、当归、白术、鸡血藤、茯苓、柴胡、白芍、香附等。“大毒治病十去其六”，“癌毒”不清，伏邪流注，极易造成复发、转移，在扶正补虚的同时，亦要兼顾祛邪。应据患者体质强弱及邪气盛衰，辨证选用夏枯草、郁金、皂刺、贝母、半夏、陈皮、牡丹皮之属。临证之际当细查精详，勿犯虚虚实实之禁。

典型医案

患者某，女，36岁，右乳癌术后，于2010年4月14日就诊。患者于2009年7月无意间发现右乳肿块，有轻压痛，无溢乳，局部皮肤无红肿。近2月来自觉肿物较前增大，为进一步诊治，于2009年9月在郑州某三甲医院行细针穿刺，病理诊断示：右乳浸润性小叶癌，2009年9月12日在该院乳腺科行“右乳癌根治术”，术后病理示：（右乳）浸润性小叶癌，淋巴结（0\30）。免疫组化示：ER（+-），PR（+），C-erbB-2（-）。于9月16日行TA方案化疗6周期，末次于2010年1月6日结束。于2010年1月18日行局部放疗30次，末次放疗于2010年3月2日结束。现求治于中医，症见：精神不振，面色萎黄，乏力，头晕，食欲欠佳，纳一般，眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉弦略数偏细。证属气血亏虚，肝火偏亢。治以益气养血，疏肝泄火。药用黄芪12g，当归15g，鸡血藤15g，生白术30g，牡丹皮9g，柴胡12g，连翘9g，焦麦芽、焦山楂、焦神曲各15g。15服，水煎服，日1服，早晚分服。

守上方继服用15服，乏力、头晕较前明显减轻，食欲尚可，纳食量较前增多，唯时有咽干，口苦，睡眠差，舌红苔薄，脉弦略数。治宗原意，参入滋阴清热之法，以增强益气养血之功。上方加百合30g，知母12g。“大毒治病十去其六”，伏邪流注，极易造成复发、转移，在扶正补虚的同时，要兼顾祛邪。上方加夏枯草15g，郁金12g。

患者坚持调治，2015年8月随访病情稳定。

肿瘤患者叠经手术、放化疗，即使处于无进展生存期，机体处于一种虚弱的平衡状态，此时用药当徐徐渐进，效不更方，灵活加减，量变引起质变，最终使机体达到一种新的、稳固的平衡协调状态。（张克克 河南省郑州市第三人民医院  王祥麒 河南中医药大学第三附属医院）