病因病机

阳气不振与失眠的关系《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”将人体内的阳气比作自然界滋养万物的太阳，认为人的生命活动依赖于体内阳气的温养。李中梓曾曰：“火者，阳气也。天非此火不能发育万物；人非此火不能生养命根。是以物生必本于阳。”指出阳气是自然万物生长的根源，是人体各种生命活动的源动力。张介宾亦言：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”以上论述均表明阳气的主导作用在维持人体阴阳动态平衡中极为重要。睡眠作为最基本的生命活动之一，与阳气息息相关。

肝失条达与失眠的关系肝脏对人体的作用主要体现在两方面。一为肝的生理功能，包括肝主疏泄及肝主藏血生血，二者对保证正常的睡眠具有重要作用。肝主疏泄，是指肝具有疏通条达，通而不滞，散而不郁的作用。肝总领一身之气机，调畅情志，维持卫气的正常运行。《灵枢·营卫生会》曰：“卫出于下焦。”吴瑭《温病条辨》曾说：“中焦不治则传下焦，肝与肾也。”张锡纯《医学衷中参西录》亦有云：“肝为肾行其气。”由此可见，卫气源于肾，而肝主之。肝体阴而用阳，为藏血之脏，称为血府。魂乃中医学五神之一，是人体有意识的精神思维活动，依赖血液的濡养而发挥生理功能。《灵枢·本神》中记载“肝藏血，血舍魂”“随神往来者谓之魂”，明确指出肝藏血，魂居于内，魂与神关系密切。心主神志，肝主藏血舍魂，心境平和，神魂安宁则能寐。

失眠除与肝的功能有关外，与情志因素亦密切相关。情志因素作用于脏腑，首先影响脏腑气机，使其气机升降出入失常，如果肝的疏泄功能异常，则可出现肝失条达，气机不畅，气血紊乱，使阳不潜于阴，阴阳失交而不寐。肝失条达日久会形成诸多变证，如：气机郁滞，郁而化火，火性炎上，扰乱神明则不得卧；郁火或灼液为痰，痰热内扰导致失眠；七情不畅，肝失疏泄产生气、火、痰、瘀等病理产物，扰乱神明以致失眠发病。失眠患者，除入寐困难之外，常伴有情志方面的表现，如寐短易醒，梦多纷扰，胸闷胁胀，头昏耳鸣，情绪不稳，或郁或躁，频喜太息，脉弦或细；女性可见乳房胀痛、痛经、月经不调等肝郁神伤的见证。

诊治思路

梅建强基于对失眠症的病因、病机分析，提出以扶阳调肝为基本治疗大法。温补肾阳以保证卫气、阴阳转化动力充足。通过疏肝、柔肝、清肝、平肝四法调理肝气，保证卫气的正常运行，同时治疗兼证，以期恢复人体阴阳平衡、气血调和，从而治愈本病。内伤病起病缓慢、隐匿，待其症状明显时，脏腑气血已衰，故而须用药平和、缓缓培之。正如《素问》记载：“治主以缓，治客以急。”

梅建强提出以专病专方为基础，根据患者临床表现不同加减用药，或改变用药剂量个体化针对性治疗失眠。梅建强强调，失眠以阳气不振为本，肝失调达为标，神志不宁贯穿始终，治以扶阳调肝为主，辅以安神定志之品，整体治疗，兼顾局部，自拟安眠方。药物组成：酸枣仁30g，补骨脂、鹿角霜、龙骨、牡蛎、夏枯草、钩藤、百合、白芍、首乌藤、龟甲各20g，柴胡、茯苓、玫瑰花各15g，生地黄、香附、佛手各12g，川芎、知母各9g，桂枝、炙甘草各6g。方中补骨脂、鹿角霜温肾助阳；龙骨、牡蛎收敛潜阳、引阳入阴；桂枝温通经脉，助阳化气；夏枯草、钩藤清热平肝；柴胡、川芎调肝血、疏肝气；白芍酸苦微寒，敛阴和营，养血柔肝；香附、佛手、玫瑰花行气疏肝解郁；首乌藤镇静安神；酸枣仁养血安神；茯苓健脾宁心；善补阳者，当阴中求阳，故用百合、知母、生地黄养阴生津，龟甲滋阴潜阳；炙甘草调和诸药。阳虚明显者，加附子、干姜、肉桂以增强扶阳之力；伴烦躁者，加黄连、栀子清心除烦；汗出多者，加乌梅、五味子；胃部不适，不思饮食者，加鸡内金、焦三仙、砂仁以消食和胃化湿。

典型医案

患者，男，34岁，2017年2月13日初诊。诉间断失眠10余年，加重半年。患者10余年前因学习压力大出现间断失眠，睡眠质量欠佳，未予重视。半年前因工作压力大，长期熬夜，喜食生冷，加之做生意失败，情绪刺激出现失眠加重，以入睡困难、早醒为主，未予特殊治疗，为求系统治疗，遂来失眠门诊就诊。刻下症见：入睡困难、早醒，醒后可入睡，寐浅，情绪抑郁，心烦，神疲乏力，劳累后心慌，怕冷，不思饮食，二便可。舌淡红、苔薄白，脉弦细。

诊断：（阳虚肝郁型）不寐（西医称为失眠）。

治则：扶阳调肝，安神定志。

方药：酸枣仁30g，补骨脂、鹿角霜、龙骨、牡蛎、夏枯草、钩藤、百合、白芍各20g，柴胡、茯苓、玫瑰花、鸡内金各15g，生地黄、香附、佛手各12g，附子、川芎、知母各9g，桂枝、肉桂、炙甘草各6g。7服，水煎取汁300mL，分午晚2次温服。

2月20日二诊：患者前次就诊症状明显改善，入睡困难好转，仍有早醒，情绪抑郁稍好转，怕冷症状明显好转。初诊方减肉桂，14剂，每天1剂。

3月6日三诊：患者的睡眠情况较前有明显好转，入睡时间变短，夜间无早醒，精神可，情绪一般，仍饮食欠佳，大小便正常，舌质淡红、苔薄白，脉弦。二诊方减补骨脂、鹿角霜，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽，14服，每天1服。

3月20日四诊：患者睡眠可，精神情绪可，纳可，二便可，舌质淡红、苔薄白，脉滑。三诊方减焦山楂、焦神曲、焦麦芽、鸡内金，14剂，每天1剂，以巩固疗效。

3个月后电话随访，患者自诉睡眠可，精神情绪可，未见复发。

按本例患者因工作原因长期熬夜，阳气得不到潜藏休养，大量耗伤，加之平素喜食生冷，更伤其阳。首辨阴阳，为阳虚证。患者近来因做生意失败，情绪受到刺激，导致肝气郁结。再辨脏腑，为肝郁证。阳气不振，阴阳失调，导致阳不入阴而不寐，出现入睡困难、早醒、睡眠浅、怕冷、神疲乏力等症状。肝气郁结，日久郁而化火，郁火扰动心神，神不安而不寐，并伴有情绪抑郁，心烦；肝气犯胃导致胃部不适，不思饮食。药用补骨脂、鹿角霜、附子、肉桂、桂枝温补阳气；柴胡、佛手、玫瑰花疏肝解郁；夏枯草、钩藤清热平肝，防温补太过；龙骨、牡蛎镇静安神；酸枣仁养心安神；鸡内金消食和胃。二诊患者怕冷症状较前好转，遂去肉桂以防温阳太过。三诊患者睡眠情况较前好转，但饮食欠佳，遂减补骨脂、鹿角霜，加用焦山楂、焦神曲、焦麦芽。整个治疗过程辨证与专方精细融合，个体化治疗，取得了良好的疗效。（仇亚茹 刘志亮 河北中医学院）