诊疗经验

首创“鼻五度辨证”，鼻渊当责之“枢度”失调熊大经结合生物全息论，“有诸内必行诸与外”，认为鼻内部结构能反映全身状况，因鼻位于颜面正中，居阳位，为气血充盛之窍，同舌一样，能反映体内脏腑气血阴阳变化，又不受饮食水谷干扰，故“鼻诊”比“舌诊”更能准确反映五脏功能盛衰。熊大经总结出了一套“鼻五度辨证”理论，首次将鼻内部结构与五脏六腑相关联对应：下鼻甲、下鼻道内应肺，为“气度”；中鼻甲、中鼻道、窦口鼻道复合体内应肝胆，为“枢度”；上鼻甲、上鼻道、鼻顶、鼻骨内应肾，为“髓度”；鼻中隔内应心，为“血度”；鼻尖、鼻翼、鼻前庭内应脾，为“肉度”。充分将局部与整体辨证相结合，尤其强调辨证应该重视鼻黏膜颜色、形态，鼻甲大小、肿胀充血程度，鼻腔分泌物色、质、量等局部表现，结合全身症状、舌脉来定位发病脏腑，辨别邪气侵犯部位以及气血阴阳盛衰。

其中，熊大经认为由于鼻渊导致中鼻甲、中鼻道、窦口鼻道复合体为“枢度”，内应肝胆，肝主疏泄，胆为少阳，故人体少阳枢机的通利与否可以反映在以上鼻腔局部结构上，可以了解肝胆功能状态。因鼻渊一病，中鼻甲、中鼻道、窦口鼻道复合体结构生理异常是其中最为关键环节，故熊大经认为，鼻渊一病应首责之“枢度”功能失调，病位主要在肝、胆。

典型医案

患者，女，37岁，长期鼻流浊涕，伴头昏头痛1年余，加重超1周。1年前由感冒引起鼻塞流涕，未予重视，断续服药治疗后感冒症状基本消除，但鼻部流涕症状未完全消失。此后患者时常觉头昏、头痛，伴倒吸涕，偶有鼻塞，鼻痒。当地医院曾诊断为慢性鼻窦炎，予以输液及药物治疗后患者症状有所改善。6天前，出现鼻塞、喷嚏，流清涕，伴头痛，昏胀。现鼻塞，流涕，量多，质地黏稠，黄白相间，伴倒吸涕，头昏头痛，偶晨起喷嚏，鼻痒，嗅觉稍有下降。自诉平素情绪不稳定，容易急躁、郁闷，常有痛经，纳差眠可，二便调。舌红苔黄腻，左脉弦细，右弦稍滑。查见双侧鼻黏膜、鼻甲色暗，中鼻甲萎缩，中鼻道有中量黏液样黄白色分泌物。患者诊断为鼻渊，辨证为肝胆郁热，方以吉雷开窍汤加减化裁，药物组成：柴胡10g，黄芩10g，白芍20g，郁金10g，枳壳10g，桔梗10g，地龙10g，瓜蒌10g，法半夏10g，天花粉30g，北沙参30g，鸡内金20g。

服上药6服后二诊：患者自诉鼻塞、流涕、头痛症状有所改善，胃口有所改善。于上方加炙黄芪30g，茯苓20g，继续治疗。

服上方6服后三诊：患者自诉鼻通气正常，流涕、头痛症状明显改善，继续服用上方半月后不适症状基本消除，嘱患者继续予以鼻渊舒口服液调理巩固1月后病愈。

按该患者表现为鼻塞、头痛、倒吸涕，局部鼻内镜检查示双侧鼻黏膜、鼻甲色暗，中鼻甲萎缩，中鼻道黄白色分泌物，辨病为“鼻渊”，同时根据鼻五度辨证，当责之“枢度”功能失常。加之平素情绪不稳定，脉弦，具有肝气郁结不舒的表现，治疗大法当以调和“枢度”，疏利少阳肝胆气机为纲，以“吉雷开窍汤”加减化裁。黄芩清泄胆腑湿热，并在此基础上加郁金、白芍疏肝柔肝，因肝体阴，宜柔宜养；桔梗、枳壳调理肝肺气机，瓜蒌、半夏化痰排脓；行气之品多辛燥，故加天花粉、北沙参顾护阴液；地龙通窍活血，防止“水分病及血分”；鸡内金消积滞，运脾胃，既改善纳差症状，又能防肝病进一步传脾。因黄芩苦寒，故二诊加炙黄芪、茯苓。全方以柴、芩二药调理少阳胆之经、腑为主，结合患者肝郁气滞的具体情况，疏肝不离柔肝，理气不忘护阴，化涕兼以活血，治肝兼调脾肺，少阳之气一舒，“枢度”功能乃复，鼻渊一病乃愈。在鼻渊的治疗上，熊大经尤其强调鼻局部辨证与整体辨证相结合，根据鼻五度辨证学说，他认为中鼻甲、中鼻道、鼻道窦口复合体内应肝胆，为“枢度”，进而提出鼻渊一病首责之“枢度”功能失调，当以“疏利肝胆，和解少阳”之“和法”为治疗大法，并创立“吉雷开窍汤”，运用该方加减化裁治疗鼻渊临床疗效满意。“和法”治疗鼻渊的提出，不仅是对传统《伤寒》“和法”的扩展运用，还丰富了临床鼻科疾患的诊疗思路，对整个鼻科的发展起到了不可忽视的作用。（任润媛 汤臣建 张琦  成都中医药大学）