临证经验

治中焦如衡

廖志峰在临床诊疗中也非常重视脾胃功能的平衡，廖志峰认为：“治中焦如衡”这一治则具体体现于升脾气与降胃气、养胃阴与运脾气、疏肝气与调脾胃等，这种平衡临床诊疗中也可以理解为升降之衡、寒热之衡、补泻之衡、润燥之衡。

①升降之衡廖志峰在临证遣方用药时，非常注重升降的平衡，如泄泻者，廖志峰既注重用葛根、柴胡之属升脾阳升清气，又注重用木香、槟榔之类降胃热降浊气；脾胃不和、胃气上逆者，治疗时多在降胃气的同时，再用参草类，补中健脾。

②寒热之衡廖志峰亦非常重视脾胃用药中的寒热均衡。兰州地处西北，气候多寒多燥，脾胃虚寒及寒湿内停之证多见，故廖志峰运用温阳健脾之品时，多用干姜、良姜、吴茱萸、香附之属，很少运用附片之类大热之品；对于湿热之证，多用黄连、蒲公英、连翘之属，少用石膏、知母之类大寒之品。

③补泻之衡廖志峰于补益脾胃之间亦重视补泻之间的平衡，即使脾胃虚弱、气血双亏、阴阳两虚者，廖志峰在运用补益之剂时，必然加用一些行气消导之剂，并经常提醒弟子们注意体会归脾丸中的木香、一贯煎中的川楝子、补中益气丸中陈皮的用药意旨。

④润燥之衡廖志峰针对脾喜燥、胃喜润的生理特性，处方中亦根据辨证不同将健脾行气燥湿及和胃养阴润燥合理平衡运用。燥湿胃苓汤、养阴益胃汤是廖志峰平时非常喜用的2个方剂，廖志峰认为：脾阳虚而寒重者，重在温之，而不宜滋腻；胃阴虚而燥甚者，重在润之，而不宜辛散。百合汤温而不燥，润而不腻，可升可降，随症加减，效果明显。

治中焦重通

在维持脾胃的功能方面，廖志峰非常重视“通”的作用。机体脏腑经络的功能活动，无不依赖气机的升降出入，气机升降的枢纽在于脾胃。脾与胃互为表里，有经络上的络属关系，脾胃的主要功能是受纳和运化水谷精液；在生理上，脾与胃协同升降，完成饮食消化、吸收以及水谷精气的输布。脾为阴土，喜燥恶湿，脾气以升为顺；胃为阳土，喜润恶燥，胃气以降为顺。脾胃之间阴阳互助、燥湿相济、升降相因的气化关系，共同维持脾胃的正常升降功能。脾胃升降失常是脾胃病的根本病机，因此，在辨证治疗时，调畅气机、平衡升降十分关键。调畅气机的关键是升脾气、降胃气、通畅胃腑，兼以疏肝气、宣肺气。“六腑以通为用”，廖志峰尤其重视通畅胃腑，常用泻心汤、枳术丸、保和丸之类方剂和莱菔子、枳壳、砂仁、槟榔、大黄等药物。在通畅胃腑的基础上，廖志峰亦重视疏肝气及宣肺气，因肝病易传脾，脾土易受肝木所克，致肝郁而脾虚；脾土生肺金，肺之宣降又能调畅脾胃气机，宣而布五谷味，降而通调水道，有助于脾之升清。另外，廖志峰还强调：升脾气降胃气亦须通过补脾阳、滋胃阴而实现。脾为阴体而抱阳气，阳升则动；胃为阳体而含阴精，阴静则降。因此，益胃汤、增液汤、补中益气汤、黄芪建中汤、香砂六君子、半夏泻心汤、温胆汤、左金丸、黄土汤、四逆散、玉女煎、参苓白术散亦为廖志峰所常用。廖志峰指出：要先掌握脾胃的正常生理功能，然后根据其受邪的不同、虚实的情况，祛其邪而补其不足，以恢复脾升胃降的正常功能，方能获得好的疗效。

典型医案

医案一

患者，女，58岁，2013年11月8日初诊。诉胃脘胀痛5个月。患者近5个月来胃脘胀痛不适，遇寒加重，伴大便稀溏，偶有反酸、恶心、时有嗳气，舌质暗，苔白腻，脉滑。有慢性萎缩性胃炎病史3年，无过敏史，体格检查未见阳性体征。

诊断：（痰湿瘀互结型）胃痞（西医称为慢性萎缩性胃炎）。

治则：健脾化湿，行气消痞。

方药：藿香15g，茯苓20g，陈皮10g，白芍20g，高良姜5g，香附15g，莱菔子20g，丹参20g，檀香5g，砂仁5g，牡蛎5g，甘草5g。1日1服，水煎服。

按本例患者为慢性萎缩性胃炎，以胃脘胀痛和溏稀便为主要表现，舌质暗、苔白腻、脉滑、胃脘胀满是萎缩性胃炎的共有症状，属于脾虚而痰湿内停、痰瘀互阻的病例；胃胀遇冷加重、便溏，提示中焦虚寒、脾胃失运；苔白腻提示湿阻中焦；脉滑提示痰湿中阻。治宜温中健脾，祛湿化瘀，行气消痞。方以良附丸、丹参饮合藿朴夏苓汤加减而成，所谓“消痞不理气非其法也，祛痰不理气非其法也”。此方方药对证，以良姜、香附温通之力，加丹参、檀香行气活血之功效，兼以藿香、半夏、茯苓化湿之法。全方以温、行、化并用，痰湿既除则寒瘀易去，对萎缩性胃炎久病兼以湿瘀者，必见卓效。

医案二

患者，女，45岁，2014年1月24日初诊。诉呃逆频作半个月，伴胃脘不适1周。患者半个月前出现呃逆，继而胃脘不适加重，平时有大便不爽等症，面部可见痤疮，舌体胖，舌苔白腻，脉细。患者有慢性胃炎病史，既往体健，生命体征平稳，腹部检查未见阳性体征。

诊断：（脾虚湿重型）呃逆（西医称为慢性浅表性胃炎伴糜烂）。

治则：健脾燥湿，理气降逆。

方药：半夏10g，茯苓20g，陈皮10g，白术20g，厚朴10g，枳壳15g，山药20g，焦神曲20g，檀香5g，干姜5g，党参20g，甘草5g。1日1服，水煎服。

按呃逆是消化道常见病证，可单发，亦可与其他病兼发。呃逆虽是小病，但可连续不断发作，影响正常工作，其证有寒邪内停、有胃火上逆、有气滞瘀阻等。本例患者以呃逆为主症，平时有胃脘不适，这是由于患者脾胃本虚，中枢气机的升降失调，影响中焦脾土运化，湿浊停滞，从而出现呃逆之症。患者舌体胖而有痕、苔白腻、脉细，均是脾虚湿滞之机。因此，以健脾燥湿、升脾气、降胃气为治，方药选用半夏厚朴汤合二陈汤降胃气、化痰湿，同时套用六君子汤方义升脾气，加用檀香梳理气机，从而达到平衡中焦升降的效果。

医案三

患者，男，46岁，2015年10月13日初诊。诉胃脘胀痛反复发作3年。患者胃脘胀痛反复发作，伴有纳差呃逆、泛酸嗳气，素畏寒凉饮食，有时伴胃脘烧灼不适，舌质红，苔黄腻，脉弦数。

诊断：（寒热错杂型）胃脘痛（西医称为消化性溃疡）。

方药：半夏10g，党参15g，黄芩10g，黄连6g，干姜6g，焦山楂15g，炒莱菔子20g，陈皮10g，浙贝母15g，乌贼骨2g，吴茱萸3g，甘草6g。1日1服，水煎服。

按本病例所用方药以半夏泻心汤为基础加减而成。该方以辛开苦降之品调和脾胃，善治一切因脾胃不和而见“心下痞硬、呕而肠鸣”等诸症，加用焦山楂、莱菔子健脾消导，促进胃肠蠕动作用胜于西药促动力药；合用左金丸降逆止呕，和降胃气；加乌贝散抑酸和胃，可明显减轻泛酸及胃脘烧灼感。全方寒热并用，全面调治。（卢雨蓓 田旭东 陈世旺  甘肃省中医院）