临证经验

胃食管反流所致慢性咳嗽多见于小儿，为虚实夹杂之病。虚实之间相互作用致使本病反复发作，症状时轻时重。本虚在于肺与脾胃不足，标实在于食积、痰湿及气滞互结，三者互为因果，形成恶性循环。疾病初期以邪实为主，但很快转入虚实夹杂之证。李杲在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃虚则失于健运，易致水液停聚，而痰湿内生；且湿性重浊、黏腻，易阻滞气机，故痰湿易阻滞中焦气机，导致脾气不升反降，胃气不降反升，脾胃升清降浊气机升降失常，积、湿、滞等病理产物易反流于咽喉，致肺气失宣，发为咳嗽；同时肺为贮痰之器，气滞使痰湿生成更多，导致咳嗽加重；脾脏具有喜燥恶湿的特性，因此痰湿易困脾胃，从而加重食积，如此循环，致使本病反复发作、迁延难愈。

小儿胃食管反流所致慢性咳嗽临床常用橘皮竹茹汤治疗。橘皮竹茹汤出自张仲景《金匮要略》。由橘皮、竹茹、党参、大枣、生姜、甘草组成，具有补虚清热，理气降逆之功。方中橘皮又名陈皮，性温，味辛、苦，归脾、胃、肺经，能健脾理气、燥湿化痰。《本草纲目》：“橘皮，苦能泄燥，辛能散，温能和。同补药则补，同降药则降。”竹茹，性微寒，味甘、苦，归肺、胃经，能清热化痰、醒脾开胃止呕；现代药理研究认为其有止咳、祛痰及止呕的功效。党参，性平味甘，归脾肺经，能补脾肺气。《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气微虚，用以调补，甚为平安。”《本草纲目拾遗》：“治肺虚，能益肺气。”生姜，性温味辛，归肺脾胃经，能温中止呕、温肺止咳。《药性论》：“生与干并治嗽，疗时疾，止呕逆不下食。”现代药理研究认为生姜能促进消化液分泌，保护胃黏膜，具有镇吐、祛痰及止咳功效。方中橘皮行气和胃以止呕、竹茹清热止呕，共为君药；生姜和胃止呃、党参扶正补虚，合橘皮行中有补，为臣药；大枣、甘草益气补中治脾胃虚，为佐使药；结合本病病位在肺、脾胃，诸药合用，补脾胃虚，降胃逆，共奏补肺气、健脾胃、和胃降逆、止咳化痰之功。

随证加减：临证时若咳嗽重者，可加前胡、蜜紫菀、款冬花等；若痰多者，可加浙贝母、法半夏、陈皮、桔梗等；若咽痒、咽痛者，可加蝉衣、薄荷、马勃、射干等；若呃逆、嗳气者，可加旋覆花、半夏、厚朴、代赭石等。

典型医案

李某，男，3岁1个月，2016年4月8日初诊，因“反复咳嗽2月余”就诊，咳嗽夜间多见，白天少发，餐后加重，少痰，无发热、鼻塞、流涕、打喷嚏等症，汗少，食欲可，偶有反酸、呃逆，时有上腹疼痛，有睡前进食习惯，平素嗜食碳酸饮料，二便正常，舌红润，苔薄白。查体:扁桃体（－），听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，舌红润，苔薄白；辅助检查：胸部X线：未见明显异常；1个月前做胃镜提示：食管增生，胆汁反流；支气管激发试验（－）；24h食管下端pH监测提示：pH＜4.0。

诊断：（肺胃不和型）咳嗽（西医称为胃食管反流性咳嗽）。

治则：和胃降逆，化痰止咳。

橘皮竹茹汤加味：陈皮3g，竹茹9g，泡参15g，苍术9g，甘草6g，桔梗5g，前胡5g，枇杷叶6g，黄芩4g，大枣5g，共3服，水煎服，日1服，分3次服，40～50mL/次。嘱睡前2h内不要进食，包括碳酸饮料；并将床头稍抬高。

4月11日二诊：诉夜间咳嗽次数较前明显减少，反酸、呃逆明显缓解。但仍有微咳，少痰，前方去黄芩，改陈皮为4g，去泡参改为党参20g；5服，水煎服，日1服，分3次服。后因他病就诊时随访，诉服药后咳嗽已基本消失，嘱患儿多食易消化食物，睡前2小时内不进食。由于患儿家长拒绝治疗后行胃镜及24h食管下端pH监测，故治疗后相关辅助检查资料缺失。

按吴光炯认为该患儿本为肺与脾胃不足，加之多有睡前进食习惯，平素嗜食碳酸饮料，加重脾胃负担，导致脾失健运，易生痰湿，阻碍气机，久则肺失宣肃，发为咳嗽。治疗应和胃降逆，化痰止咳，标本兼治，在基础方上加桔梗、前胡、枇杷叶以加强止咳之功。同时也强调饮食调护，嘱睡前2小时内不进食等，有助于巩固疗效。（李小兰 遵义医科大学  陈宗礼 张洋 贵州中医药大学  文松 吴泽湘 贵州中医药大学第一附属医院）