病因病机

　　“肝体阴用阳”出自叶天士《临证指南医案·肝风》云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之……得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。”肝主藏血，赖血以养，肝之血和阴谓之肝体，是资助肝用的物质基础；肝主疏泄，以气为用，肝之气和阳谓之肝用，是对肝阴产生作用的必要条件；肝胆相为表里，内寄相火，其体虽柔而用则刚。肝的疏泄功能，可调达全身之气，调节气血周流，以维持阴阳平衡。正如《素问·生气通天论》谓:“阴平阳秘，精神乃至。”同时肝脏内寓水火，一定的血量既防止肝脏疏泄太过，使之藏泻有度，又为肝脏生理功能正常运行提供了物质基础，故《温病条辨·卷六》曰：“肝主血，肝以血为自养，血足则柔，血虚则强。”

　　“滋阴学派”创始人朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”理论。《格致余论·相火论》曰：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。”《医贯》言：“人之一身，阴常不足，阳常有余。况节欲者少，纵欲者多。精血既亏，相火必旺。火旺则阴愈消……”。杨震秉承丹溪“相火理论”理论，主张人体常阳易亢、阴易亏。相火寄于肝肾，妄动则损伤肝肾之阴。

　　自身免疫性肝病系先天肝体禀赋不足或年老体衰、疾病日久肝阴受损，而形成肝阴不足之证。但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，病机演变兼夹形成气滞、血瘀、湿热等病理因素使肝用失常，出现胁下不适、周身困乏、口干、口苦、皮肤瘙痒等临床表现。本病多好发于中老年女性，《外台秘要》载“女属阴，得气多郁”。女子以肝为先天，生性善妒怒，多发情绪不畅，肝气郁结，内郁化火，所谓“五志过极皆可化火”，灼烧阴液，损伤肝阴，以正虚为本，气血瘀滞为标。《灵枢·天年》载“五十岁，肝气始衰”。此阶段的女性天癸竭，冲任失调，加之生活工作压力，劳心劳力，耗伤气血，气血失和，进一步加重肝阴亏损。本病发生发展的核心病机是肝阴不足，肝用失常。

　　论治思路

　　● 益气养阴 贯穿始终

　　临床诸多医家认为，自身免疫性肝病主要病因为情志不畅、饮食劳倦、痰浊食滞等。治疗上多以疏肝理气、祛瘀通络、清利湿热等辨证论治为法，少有重视肝阴不足之本源。本病起病隐匿，病程较长，日久化火，必然伤及肝阴，耗伤津液。临证上多见皮肤晦暗，口干，舌质红，少苔等气阴不足之症。杨震以经验方参灵颐肝汤加减，方中灵芝甘平，入心、肺、肝、肾经，补养气血，合麦冬清热养阴，二药相配，益气养阴之功益著，共为君药；以百合、生地黄、党参、五味子为臣药，养阴清热，补益心肺，以防木火刑金，心阴受损；佐以茜草、紫草、败酱草、板蓝根入肝经血分，凉血清热，解毒通络，更佐以佛手疏肝和胃。诸药相伍，共奏益气养阴、凉血清热、柔肝通络之功。若皮肤瘙痒明显，可加经验方四皮饮（白鲜皮、地骨皮、牡丹皮、桑白皮）以清热凉血，解毒止痒；脾虚脘腹痞胀、便溏、纳差等症显著，可加经验方金砂散（鸡内金、砂仁、薏苡仁、茯苓、白豆蔻）以健脾化湿。

　　▲百合

　　● 理气疏肝 以助肝用

　　杨震认为自身免疫性肝病早期以肝气郁结为始。肝为刚脏，其生理特性喜条达而恶抑郁。肝失疏泄，气血运行不畅，导致肝气郁结。肝郁是肝病发展的起始病因，继则郁而化火，气火内郁，主要以“内郁”为主，且有火郁迫阴之兆。临床上多见偶有胁下隐痛，情绪急躁，口干口苦，尿黄，便秘，夜眠差，不易入睡。舌质暗红，边尖部较红，苔薄白略黄，舌下络脉稍增粗，脉弦稍数。基于肝体阴用阳的原则，主张此证在疏肝、清肝的基础上，同时注重养肝、顾护肝体之法。《诸病源候论》曰：“肝脏病者，愁忧不乐，悲思嗔怒，头旋眼痛，呵气出而愈。”临证常用香橼、佛手、陈皮、枳实以疏肝理气，恢复肝用。临床善用郁金-青皮药对，郁金苦寒，入气分，其气先上行而微下达，善疏肝解郁，入血分以活血散瘀；青皮味苦，性温，入肝、胆、胃三经，长于行肝胆之气，引主药直达厥阴肝经。两药配伍，调畅气血，可奏疏肝解郁功效。

　　● 疏肝行气 化瘀通络

　　气为血之帅，气能推动血液运行。正如《格致余论》所言：“血为气之配……气凝则凝，气滞则滞。”肝之疏泄功能失调，使血液运行不畅，停蓄成瘀血。症见胁下刺痛，痛有定处，入夜尤甚，面色晦暗，红丝缕缕，肝掌，手足心热。舌质紫暗，舌下络脉迂曲，脉沉细。杨震认为此证病机特点为气滞血瘀，治以行气活血通络，达到肝舒条达、气机通畅、血行不怠的目的。予经验方疏肝化瘀汤。该方以四逆散为基础方疏肝解郁，合用《傅青主女科》青金丹香饮以理气活血，加鸡内金、鳖甲健脾消食，养阴软坚，合以《黄帝内经》四乌鲗骨一藘茹丸治疗血枯气竭肝损伤。

　　● 清热利湿 疏肝利胆

　　肝郁乘脾，脾虚湿盛，郁久化热出现湿热中阻。湿热熏蒸肝胆，胆腑郁热，故见口干、口苦、口黏、小便黄等症。湿热熏蒸肌肤，则发皮肤瘙痒。杨震认为此时湿热缠绵，如油入面，胶结难分，治疗不宜苦寒泻火，宜采用清热而不助湿、利湿而不伤阴的治则。治以清热利湿化瘀，予经验方“桃红化浊汤”，方中藿香、佩兰、香薷芳香化湿和中；茵陈、白茅根、板蓝根清热凉血、利湿退黄；青皮、郁金理气疏肝；薏苡仁、茯苓利湿健脾；桃仁、红花活血化瘀，兼做引经清血分湿热。诸药相伍，达到疏肝健脾、清热化湿、解毒通络的作用。

　　▲薏苡仁

　　● 滋阴补肾 柔肝通络

　　秦伯未《谦斋医学讲稿》曰：“肝郁证的全过程，其始在气，继则及血。”若疾病日久导致气血瘀滞，病久耗气伤阴，瘀而化热，病情进展到肝纤维化、肝硬化阶段，出现肝脾血瘀，阻滞脉络。症见胁痛以刺痛为主，劳累或精神疲惫时疼痛增加，肝脾大，面色晦滞，手足心热，面部红缕如丝，手掌红。舌质暗红，舌苔少，脉沉细。治以攻补兼施，方用《温病条辨》中三才汤，以天、地、人三才立方，甘凉之法、益气养阴为基础。合用经验方疏络化纤汤，方中重用黄芪为君，补气生血，扶助正气；臣以炙鳖甲、桑椹助君药软坚散结，补益肝肾；佐以桃仁活血化瘀，鸡内金消积健脾，海螵蛸和胃敛疮，佐制活血药伤胃；茜草归肝经，善走血分，活血行血，为使药。诸药共奏益气养阴，柔肝补肾，活血化瘀之功。若气血亏虚较重，兼心烦不寐、口干、周身困乏无力者，可加用圣愈汤。

　　典型医案

　　姜某，女，时年45岁。2015年11月5日初诊。皮肤瘙痒、肝功能异常半年。患者平素性急，半年前因皮肤瘙痒、肝功能异常行肝穿刺活检，确诊为 PBC（肝脏炎症G2S2-3期），经用“熊去氧胆酸胶囊（优思弗）”等治疗，瘙痒缓解。1个月前查CT提示“脾稍大”，肝功能改善不明显，遂来就诊。

　　刻诊：皮肤色暗，右胁胀满，口干，大便溏稀，小便黄，食纳、睡眠可，月经量、色、质均正常。舌质红边赤，苔薄白，脉沉弦细。检查肝功：TBIL29.5μmol/L，ALT59U/L，肝脏硬度：13.2kPa。

　　诊断：（肝郁血热，气阴两虚型）积聚（西医称为原发性胆汁性肝硬化）。

　　治法：疏肝清热凉血，益气养阴补血。

　　方药参灵颐肝汤加减：党参15g，灵芝20g，茜草15g，紫草15g，板蓝根15g，佛手15g，白芍15g，麦冬15g，五味子15g，生地黄15g，百合20g，郁金15g，鸡内金15g，金钱草15g。7剂，水煎服，每日1剂。

　　▲麦冬

　　西药继服“优思弗”保肝利胆。

　　11月12日二诊：患者服药后胁胀、口干减轻，守方加减用药1个月后，复查肝功：TBIL24.2μmol/L，ALT34U/L，ALP74U/L，GGT48U/L。后针对肝纤维化，门诊调方应用活血化瘀类中药，佐加养阴之品治疗。

　　2016年4月12日复查肝功正常，B超提示肝、胆、脾、胰未见异常，肝脏硬度7.9kPa。

　　随访半年，病情稳定。

　　按：患者先天体质异常，肝体受损，加之平素情志不舒，肝气郁结，久而化热伤阴，兼平时工作劳碌易伤其气，故虽有右胁胀满之标实，但仍有口干、肤色晦暗、舌红赤等气阴不足之本虚。方中党参、灵芝、麦冬、生地黄、百合、白芍等益气养阴补血而不燥，兼能和胃促进脾胃运化，化生气血而荣养肌肤；茜草、紫草、板蓝根凉血清郁热，配合佛手理气疏肝，“三金”（鸡内金、郁金、金钱草）相伍疏肝利胆退黄，兼有鸡内金健脾，防止苦寒伤胃。诸药配伍，既补肝体之阴，又可清肝、利胆、理气，助肝疏泄。后针对脾大、肝脏硬度值高等瘀血实邪，虽用活血化瘀之品，但不忘配伍养阴之品，防其伤阴耗气。在疾病的治疗过程中，紧扣病机，守法守方，终获良效。