病因病机

SLE归属于中医学“红蝴蝶疮”“蝴蝶斑”“赤丹”“茱萸丹”“日晒疮”“痹证”“周痹”等范畴。张仲景在《金匮要略》中谈到：“阴阳毒，阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，升麻鳖甲汤主之；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”其“阴阳毒”的症状与SLE症状类似。大量研究显示，感染、内分泌、免疫异常、遗传因素和一些环境因素与本病的发病有关。免疫机制可能参与SLE的发病过程，自身免疫复合物沉积在皮肤、关节、小血管、肾小球等部位，引起一系列的急慢性炎症和组织、细胞坏死，导致机体多系统的损害，补体参与后易引起急慢性炎症及组织坏死，或抗体直接与组织细胞抗原相结合，引起细胞破坏。

丁樱认为SLE的形成为内因和外因素共同作用于机体所致，外因常有日光曝晒、六淫侵袭、药食所伤等，导致机体阴阳失调而虚，伤津耗液而瘀血停滞；内因多为先天不足，后天失养，五脏精气亏损，或七情内伤导致机体阴阳失调。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”各种内外因素导致机体正气不足是该病发生的内在基础。

丁樱认为本病的基本病机为本虚标实、虚实夹杂，主要病机为热毒、血瘀、正虚。热毒内侵，耗液伤津，津血同源，津血亏虚，终致血瘀。邪伤正气，气血运行无力，亦致血瘀；反之血瘀亦可与热毒合而为邪，加重正虚。故血瘀既是本病的病理产物，又为致病因素，相互作用，贯穿于本病始终。《景岳全书》曰：“虚邪之至，害必归肾；五脏之伤，穷必归肾。”SLE日久伤及肾脏，可引起大量蛋白尿及血尿的狼疮肾症状；热毒之邪烦扰神明，出现神昏谵语、烦躁不安、抽搐等狼疮脑症状；津血耗伤、瘀血内阻后而致筋脉失养，出现皮肤麻木、关节疼痛等症状。

治则治法

SLE处于急性活动期时，患者常出现明显的面部红斑、发热、口腔溃疡、关节疼痛，甚至出现大量蛋白尿、血尿、浮肿等症状。西医常予大剂量激素控制病情，然大量激素易致机体抵抗力下降且日久易对机体产生毒副作用。中医此时辨证以邪实为主，可表现为热毒炽盛型、风湿热痹型、邪毒攻心型等，治疗以清热解毒、清利湿热、活血化瘀开窍的中药为主，可改善患者症状，减轻毒副作用，有协同治疗的效果。激素为“阳刚温燥之品”，久用必导致阳亢，阳热亢盛易耗阴液，故在大剂量、长时间应用激素时，易出现阴虚火旺之候，主要表现为五心烦热、两颧潮红、盗汗、舌红少津、脉细数等，此时应予滋阴清热、活血化瘀之中药。

SLE缓解期为疾病尚未发作或活动得以控制后，处于服用激素的减量阶段。此时患者由于长期服用激素，抑制自身的肾上腺皮质激素分泌功能，易出现肾上腺皮质激素功能低下或肾上腺萎缩，体内阳气难以在短期内恢复充足，可呈现出不同程度皮质激素减撤综合征。中医辨证以阴阳两虚为主，表现为腰酸腿软、神疲体倦、少气懒言、食欲不振或低热盗汗、五心烦热、口干咽燥、脱发等；或虚中夹瘀，邪实与正虚同时出现。治疗上重在温肾助阳、滋肾填精，应在西药减量的同时，予以中药扶正祛邪。此时应注意，治疗后期热毒渐消，应滋阴清热或阴阳双补兼顾清热，不宜过早使用大剂量温补之品，要“阴中求阳”，如应用淫羊藿、菟丝子之时，佐以女贞子、墨旱莲之类。

典型医案

贾某，女，14岁。以“面部蝶形红斑4年，关节疼痛1年”为主诉。察舌、脉：舌质暗、苔薄白，脉细数。红细胞沉降率56mm/h，抗核抗体弱阳性。患者4年前发病，面部出现蝶形红斑，光过敏，频发口疮，检查显示抗核抗体（±），抗dsDNA抗体（+）。外院给予激素（醋酸泼尼松片40mg/d）加免疫抑制药物治疗，症状有所减轻。近1年病情加重又现关节疼痛，辗转数家医院均未取得满意疗效，遂来就诊。

2018年9月17日初诊：症见满月脸，水牛背，面色苍白，双下肢无力，站立困难，膝关节以下麻木疼痛。舌质暗、苔薄白，脉细数。实验室检查：红细胞沉降率56mm/h，抗核抗体弱阳性。

诊断：（气阴两虚兼血瘀型）痹证（西医称为SLE）。

辨证：患者病程长，长期应用激素易损伤患者阴津，出现阴虚火旺的症状，阴虚血少致血瘀。

治则：益气养阴，活血通络。

方药：黄芪40g，丹参15g，延胡索10g，川芎10g，赤芍10g，桑寄生10g，狗脊10g，川牛膝10g，桑枝10g，菟丝子10g，党参10g，茯苓10g，陈皮10g，肉苁蓉6g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。就诊时服用醋酸泼尼松片40mg/d，继予原量口服。

9月25日二诊：双下肢渐感有力，膝关节以下麻木疼痛，舌质暗、苔薄白，脉细数。患者双下肢仍感麻木疼痛，属湿邪痹阻。患者病程长，正气虚，风湿热邪，易痹阻经络，血脉不通，则关节肌肉麻木疼痛，宜在原治则基础上加予清热利湿之品，合“四妙丸”之意，加苍术10g，薏苡仁15g，继服14剂，醋酸泼尼松片，40mg/d，口服。

10月9日三诊：诸症悉减，诉偶有乏力，腰酸，双下肢站立过久时自觉酸胀。查红细胞沉降率降至10mm/h。患者症状有所好转，上方继服14剂。醋酸泼尼松片40mg/d，口服。

10月23日四诊：患者乏力、腰酸等症状基本消失，病情较为稳定。主以益气养阴、活血化瘀为法，故前方去党参、茯苓、桑枝、苍术等祛湿活络之品，生黄芪加至45g，并加太子参益气养阴，加川断、当归、通草、鸡血藤以助活血化瘀之力。醋酸泼尼松片减为35mg/d，口服。之后长期服用治本中药方，醋酸泼尼松每2个月减5mg，减至10mg/d时维持。随访2年病情稳定。

按本案患者病程日久，病久入络则成瘀化热，耗气伤阴，加之长时间应用激素更易助阳伤阴，同时患者出现双膝关节疼痛，湿热痹阻关节，故为本虚标实之证，以气阴两虚为本，湿热、瘀血为标。丁樱在患儿初诊时用黄芪、桑寄生、狗脊益气温肾助阳，党参补益肝脾肾，强壮筋骨，使正气恢复；丹参、延胡索、川芎、赤芍、川牛膝凉血活血化瘀。气为血之帅，气行则血行，加肉苁蓉补肾益精血，陈皮行气助活血，桑枝利关节，甘草补脾益气，调和诸药。全方标本兼治，药专力强，故疗效卓著。二三诊时正气渐复，双下肢感麻木疼痛，此时以“湿邪痹阻”为主，湿邪痹阻关节，则血脉不通，不能濡养双下肢，见麻木不仁，痹久成瘀而出现疼痛不已，此时予苍术、薏苡仁取“四妙丸”之意，燥湿除痹，促进血液流通。四诊时患者诸症好转，病情稳定，标证已除，转而治本。去前方燥湿通络之品，加大黄芪用量，并加予太子参以益气养阴，辅以当归、通草、鸡血藤之品助活血化瘀之力，病情稳定之际将激素减量，终以小剂量激素维持。丁樱以西医激素联合中药治疗SLE，常有明显的减毒增效、缩短病程的作用。（杜梦珂 李雪军 胡明格  河南中医药大学研究生院）