韩明向教授是国家中医药管理局认定的第二批全国名老中医药学专家,安徽中医学院中医内科学硕士导师,安徽省重点学科学术带头人。从事中医内科医、教、研30余载,师出科班,学贯中西,学验俱丰,备受称道。历节病,相当于现代医学的类风湿关节炎,病程缠绵,日久难愈,轻则肿痛僵硬,活动受限,重则关节变形,功能丧失,痛苦难耐。韩师在长期的临床实践中,对本病的诊治不断总结完善,形成了一套自身的特点和用药方法,并取得了良好的临床疗效。兹总结如下。

一、扶助正气 益气养血

韩师认为,历节病虽成因复杂,但究其内在原因,则与气血不足所致的营卫失调有直接关系。“正气存内,邪不可干”“风寒湿三气杂至,合而为痹”,邪盛为标,正虚为本;正气亏虚,邪气得以反复内侵,机体不能及时排出;已患痹证,扶正既可防邪内侵,又可助逐邪外出。

营行脉中,卫行脉外,阴阳相贯,气调血畅,濡养四肢百骸、脏腑经络。营卫和调,卫外御邪,营卫不和,邪气乘虚而入。营卫与气血在生理功能上相互依赖,营卫之气的濡养、调节、卫外固表、抵御外邪的功能,只有在气血充沛,正常循行的前提下才能充分发挥,所以气血不足是本病发病的内在原因,而由此引起的营卫失调则是本病的直接原因。

正如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中论述本病时所言:“营卫不通,卫不独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷发热,便为历节也。”从病因上看,素体气血亏虚,或后天失养,气血两虚,或大病重病之后气血虚弱,或素体虚弱,并劳倦思虑过度,均可导致风寒邪乘虚而入,流注筋骨血脉,搏结于关节而发关节痹痛。从病程上看,本病迁延日久,气血日渐衰少,正虚邪恋,肌肤失充,筋骨失养,可致关节疼痛无力,或肢体麻木、肌肉萎缩等。从临床表现上看,气虚可见少气乏力,心悸自汗;血虚可见头晕目眩、面黄少华;舌淡苔薄白,脉细弱也是本病的常见脉象。所以,气血不足不仅是本病致病的重要原因,还是本病中晚期的重要临床表现。本病中晚期除了表现为四肢小关节疼痛肿胀,关节肿大变形,骨质改变以外,常伴有关节肌肉疼痛无力、少气乏力、心悸、头晕、面黄少华等气血亏虚的证候表现。

鉴于气血亏虚在历节病的发生发展过程中所起的重要的作用,所以,韩师在临床实践中特别注重益气养血,扶正固本。扶正以补气固表为主,兼以养血活血,使筋脉畅达,常重用黄芪以益气固表,配当归为当归养血汤之意,二药合用,益气补血,正气旺则外邪除;用党参、茯苓、甘草、地黄、川芎、白芍寓八珍汤之意,益气补血以扶正;独活、秦艽、防风祛风湿止痹痛;配以杜仲、牛膝、桑寄生壮筋骨以除痹;细辛、桂枝发散风寒,通经活络。阳气虚佐以桂附,阴血虚助以地芍。诸药合用,共奏益气养血、扶正祛邪之功。

二、顾护脾胃 调补后天

韩师认为,脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃虚弱在历节病的发生发展过程中占有重要地位,健脾和胃的治疗方法在补气养血、扶正固本以及抑制某些药物副作用等方面起着重要作用。

四季脾旺不受邪。脾气充足,邪不易侵。脾司运化,主肌肉。脾胃素虚之人,或因饮食失节,或因劳倦内伤,或外受寒湿之邪等,均可致脾虚湿困,运化失司,气机不利;脾虚则气血生化乏源,肌肉不丰,四肢关节失养;久则气血亏虚,筋骨血脉失去濡养,营卫失于调和,外邪则乘虚而入,着于筋脉之间发为风湿痹痛之证。因此,脾胃功能受损,气血营卫不足是本病发病的根本原因。临床上除一般的关节局部表现症状如关节肿胀、疼痛以外,还常见气血生化乏源之证如四肢乏力、肌肉消瘦甚则肢体萎弱不用等,以及脾湿不运、胃失和降之证如胃脘痞满、食少纳呆、大便溏泄等。

鉴于脾胃虚弱在本病中所占的重要要位,韩师在本病的活动期针对脾胃运化失司,湿聚为痰,留驻关节之证,常应用急则治标,兼顾本虚的原则,善用健脾燥湿法,配以祛风散寒清热之法。常选用薏苡仁、苍术、半夏、茯苓、陈皮、藿香、佩兰、白术、白及、白芍、木香等,一方面祛除痰湿,一方面保护胃黏膜不受辛烈药物的损伤。在缓解期常偏重于治本,通过调养后天,扶助正气,强壮筋骨,则“邪不可干”,可有效地避免外邪重感与病情加重或反复,以期从根本上取得疗效。针对本病脾胃虚弱,中气不足,气血亏虚,筋脉失养之特点,善用补益脾胃、益气养血法,常选用党参、白术、黄精、玉竹、扁豆、山药、鸡血藤、桂枝、黄芪等,一方面补益气血,一方面补而不腻。

在历节病治疗中,不可避免地应用一些具有活血、破血、通络、止痛之中西药物,这些药物在控制急性发作症状及改善关节功能方面具有独特功效,但同时也都具有一定的毒性,对胃肠道也有一定的剌激,很多患者常因这些问题不得不中止治疗,直接影响疗效。韩师善用健脾和胃之法则,在很大程度上避免和抑制了这些药物的毒副作用,使治疗药物能够发挥最大的治疗效果。

三、祛痰化湿 急则治标

痰湿既是机体在病邪作用下的病理产物,又是引起机体致病的原因。韩师认为历节病的发生发展是内外合邪而致。而内外之间又以正虚为本,正虚则以脾虚为先,脾虚湿盛,痰浊内生是本病发病的关键所在,是致病的基础;在此基础上外邪得以肆虐,又以湿邪作祟为主。内因脾虚,外感湿邪,虚实夹杂,正虚为本是本病临床痰湿痹阻的基本特点。故逢天阴雨季、潮湿寒冷等阴盛之时,患者病情多有反复;痰湿阻滞关节,则关节肿胀;痰湿瘀滞经脉,则关节肿大变形;痰湿郁于肌肤,则肢体困重,四肢浮肿;湿阻中焦,则胃呆纳少,呕恶痞满,舌苔厚腻。

湿为阴邪,其性黏滞、重着,不但单独作祟,而且极易与其他外邪如风、寒、热邪合而为病,使本病的临床表现变得纷纭复杂,临床当首辨寒热,对症下药方能取效。痰湿如与风邪相合,则出现风湿痹阻证,临床表现为肢体关节肌肉疼痛、重着、游走不定。或有肿胀,随天气变化而作,恶风不欲去衣被,汗出,头痛,发热,肌肤麻木不仁,或关节微肿,肢体沉重,小便不利,舌质淡红,舌苔薄白或腻,脉浮缓或濡缓。治疗应祛风除湿,通络止痛。常以羌活祛上部风湿,独活祛下部风湿,两者相合能散周身风湿,舒利关节而通痹;用防风、白芷、藁本祛风止痛,祛肌表风湿;用川芎活血祛风止痛,合蔓荆子升散在上的风湿而止头痛。

痰湿如与寒邪相合,则会出现寒湿痹阻证,临床表现为肢体关节冷痛重着,痛有定处,屈伸不利,昼轻夜重,遇寒痛剧,得热痛减,或痛处肿胀,舌质胖淡,舌苔白腻,脉弦紧或沉紧。治疗应温经散寒,祛湿通络。常选用附子、肉桂、细辛温经通阳,散寒祛湿,通络止痛;用党参、白术、茯苓益气健脾渗湿;且参附合用,温补元阳,以祛寒湿;用羌活、独活、威灵仙、片姜黄温经通络,散寒除湿。

痰湿如与热邪相合,则出现湿热痹阻证,临床表现为关节或局部红肿、疼痛、重着,触之灼热或有热感,口渴不欲饮,烦闷不安,溲黄,或有发热,舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。治疗应清热除湿,宣痹通络。常选用知母、石膏、黄柏、苍术清热燥湿;萆薢、防己清热利湿,通络止痛;防风、威灵仙、桑枝、蚕沙、地龙祛风通络;忍冬藤、连翘、秦艽清热解毒通络。

四、通经活络 透达关窍

韩师认为,历节病大多为慢性进行过程。疾病既久,则病邪由表入里,由轻而重,病久则瘀血阻滞,经络痹阻,以致病情缠绵难愈,关节肿大变形,疼痛加剧,皮下结节,肢体麻木。瘀血往往与痰湿、热邪互结而形成痰瘀痹阻证和瘀热痹阻证。

单纯的瘀血痹阻证,临床常见肌肉关节刺痛,部位固定不移。痛处拒按,日轻夜重,局部肿胀或有硬结、瘀斑,面色黧黑,肌肤甲错或干燥无光泽,口干不欲饮,舌质紫暗或有瘀斑,舌下筋脉迂曲、延长,舌苔薄白,脉细涩。治疗应活血化瘀,舒筋通络。常选用桃仁、红花、当归、川芎,活血祛瘀;牛膝、地龙、蜈蚣,疏通经络以利关节;牛膝、丹参、乳香、没药,破瘀通络,活血止痛。

痰瘀痹阻证,临床常见肢体关节肌肉疼痛,关节常为刺痛,痛处不移,甚至关节变形,屈伸不利或僵硬,关节、肌肤色紫暗、肿胀、按之稍硬,有痰核硬结或瘀斑,舌下筋脉迂曲、延长,舌苔白腻,脉沉涩。治疗应活血行瘀,化痰通络。常选用蜈蚣、乌梢蛇、炮穿山甲、土鳖虫等,破血散瘀、搜风通络;法半夏、茯苓、制南星、陈皮等燥湿化痰;五灵脂、没药、地龙、香附祛瘀通络、理气活血。

若痰热痹阻,则临床常见关节肿热,疼痛呈针刺状,部位固定,肌肤可见暗红色斑疹,手足瘀点累累,两手白紫相间,两腿网状青斑,口糜、口疮,低热或自觉烘热,烦躁多怒,小便短赤,舌红苔薄白或有瘀斑,舌下静脉迂曲、延长,脉涩数。治疗应清热凉血,活血散瘀。常选用石膏、生地黄、熟地黄、麦冬、知母以滋阴清热降火;牛膝通脉络并引火下行;桃仁、红花、蜈蚣、地龙活血化瘀通络。