医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

张某，男，时年56岁，2019年3月24日初诊。

 现病史：  患者诉感冒输液（头孢呋辛等）后出现腰部酸胀痛，无剧痛发作，伴夜里睡眠差，夜尿2-3次，双膝关节隐痛。平时下肢畏寒。

 【首诊证候】 

 主诉：  腰部酸、胀、痛2周。

 刻下见：  腰部酸痛，无法久坐或久站，久卧亦不行，饮食较差，二便正常。精神差，面色较暗，语音尚可，舌质暗，苔薄白腻，脉弦滑。

 体征及辅助检查：  腰椎生理曲度正常无畸形，活动度可。脊柱旁两腰大肌无压痛，喜按，喜温。诸关节无畸形、无肿胀。血糖、血脂、肾功、尿常规均正常。

 【辨证论治】 

 中医诊断：  腰痛（寒湿内阻、肝肾亏虚）。

 西医诊断：  腰肌劳损。

 辨证分析：  患者年龄较大，平时下肢畏寒，为肝肾亏虚、气血不足之象。患者因感受风寒湿邪，感冒后又输液治疗，风寒湿邪客于腰背、肢体关节，导致局部气血运行不畅，故见腰痛、膝痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁。舌质暗、苔白腻为寒邪内阻之象。

 治法：  祛寒湿、补肝肾。

 处方：   独活寄生汤加减。 

独活15克、桑寄生20克、秦艽15克、防风15克、当归15克、黄芩15克、生地20克、赤芍15克、茯苓15克、杜仲15克、牛膝20克、苍术10克、薏苡仁15克。

医嘱：避免受凉，不宜久坐久卧，腰膝部可热敷，忌房事、举重、弯腰劳作。

【随诊过程】 

复诊：2019年3月31日 

主诉：  腰痛较前明显减轻。

刻下见：  服上方后，患者腰部酸痛明显减轻，基本不影响活动。但仍无法进行体力劳作。畏寒减轻。诉下肢冷，平时房事欲望不强。舌质淡红，苔薄白腻。脉弦滑。

体征及辅助检查：  腰部无压痛，肢体各关节活动基本正常。

辨证分析：  患者湿邪较前消退，但因其中年肾虚，故下肢仍有冷感，房事欲望不强。现腰酸痛已减轻，下一步宜补肾壮腰为主，原方减独活，加菟丝子、金樱子、淫羊藿。

治法：  补肾、祛湿、强筋骨。

方药：独活寄生汤加减。 

菟丝子15克、桑寄生20克、秦艽15克、金樱子20克、淫羊藿15克、当归15克、黄芩15克、黄柏10克、赤芍15克、茯苓15克、杜仲15克、牛膝20克、苍术10克、薏苡仁15克，6剂，水煎分两次服。

医嘱：避免受凉，房事适可，不宜过劳，不宜举重、长时弯腰劳作。

疾病证候转归：患者服药后诸症消失，恢复正常生活。

按语： 

腰肌劳损常见于中年人，常因劳作不慎、感受风寒湿之邪引起。治疗上，宜祛风寒湿邪、补益肝肾，并注意生活起居，防止过度劳作。独活寄生汤适宜肾虚兼寒湿之慢性腰痛，急性剧烈腰痛、湿热型腰痛不宜使用。

得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■