一诊：10月25日

主诉：脱发1月

现病史：患者1月前出现脱发，梳头及洗发时明显，脱落较多，查体可见前额发缝处头发明显稀疏，头皮不痒、不油腻，伴嗜睡、多梦。已婚已育，生育后（11年前）便秘，3天1次，小便正常。月经正常。舌淡红偏黯，苔薄白，脉细。

中医诊断：脱发

辨证：瘀血内阻

治法：活血祛瘀

处方：血府逐瘀汤加减

具体方药如下：

丹皮15g      丹参30g       当归12g       竹叶柴胡15g

桔梗15g      炒枳壳15g        川牛膝30g     桃仁10g

红花10g      川芎10g       赤芍10g       生地黄60g

6付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml

二诊：11月15日

患者诉脱发改善明显，平时梳头基本不掉头发，只有洗头的时候掉1-2根，睡眠好转，大便通畅。效不更方，患者大便已畅，减生地量为30g，具体药物如下：

丹皮15g      丹参30g       当归15g       竹叶柴胡15g

桔梗15g      炒枳壳15g        川牛膝30g       桃仁10g

红花10g      川芎10g       赤芍15g       生地黄30g

12付，水煎服，一日一剂，每次温服200ml

11月30日回访患者诉现基本不脱发。

讨论

脱发是临床常见病证，陈老认为脱发一般从三个角度考虑，一为脂溢性脱发，表现为头发油腻、伴有明显的油脂分泌旺盛症状，如痤疮、面油、口甜口腻，饮食高糖高脂等；其二为血虚型，除毛发稀疏外还有明显的血虚症状，如月经量少，舌淡，爪甲唇舌苍白、面黄肌瘦等；其三与生活作息有关，如长期熬夜、作息不规律等等。本案中患者没有头皮瘙痒、头发油腻的表现，月经正常，也没有熬夜等不良生活习惯，因此辨证上就要从其它角度考虑，陈老认为患者脱发时间较短，属于新发，同时伴有梦多、便秘，舌质黯红的特点，认为气血不畅、瘀血内阻是其主要病机，故采用血府逐瘀汤加减治疗。脱发从瘀血论治由来已久，《医林改错》原书有云“无病脱发，亦是血瘀。”唐容川《血证论》中也说“瘀血在上焦，或发脱不生……通窍活血汤主之”。若瘀血内阻则经脉阻塞不通，气血精微不能上承头目，发失荣养则易脱落，神不得养则嗜睡梦多。血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，原方主治“胸中血府血瘀之症……主治夜睡多梦”。方中柴胡、枳壳行气畅中，桃仁、红花、牛膝活血通络，赤芍、丹皮清热凉血，当归、生地黄滋阴养血和血，桔梗、川芎引诸药上行，全方共奏活血化瘀、行气和血之效，气血通畅则瘀血自消，瘀血除则经脉畅，发得荣养则不落。此案中患者没有明显的瘀血典型症状，如皮肤瘀斑、舌下络脉迂曲、月经血块多、胸腹刺痛等等，主要是根据病程和舌质以及排它性诊断等推断，患者服用6剂后改善明显，得益于辨证精当，陈老的经验和对病证的精准把握非常值得我们学习和揣摩。