病因病机

国医大师、上海中医药大学附属龙华医院主任医师刘嘉湘，经过长期的研究发现，随着年龄渐增，气血阴阳渐损，肝肾亏虚，脾肾功能渐弱。此种情况下，导致机体先后天皆不足，则正气必然匮乏。正气虚损，则无力抵御外邪和内生之积。癌肿的发生与发展亦是一个邪正相争的过程，癌瘤一旦形成、生长会进一步耗损正气，正不遏邪则助长了癌瘤的发展，而正能胜邪则有可能抑制癌瘤的发展。

胰腺为脾经所辖，从属消化系统。中医典籍中，最先论述胰腺组织的是《难经》，书中称之为“散膏”。民国医家陈无咎提出胰为脾之大络，散膏为胰液的观点。鉴于当时中医学者在脾和胰相关性及消化功能方面的认知，提出了影响至今的脾胰之论，即胰腺为脾经所属，胰脾在消化方面协同作用，中医之脾，包括胰与脾（现代医学）两个脏器的功能。胰腺癌属于难治性疾病，病机变化多端，病情较为复杂且进展较为迅速，预后较差。《伤寒论直解》云：“厥阴者，两阴交尽，阴之极也。阴极阳生。”因此，厥阴处于“阴尽阳出、阴中含阳”的关键阶段。病邪伤及厥阴，则阴阳转化之机失常，阴成形有余，阳化气之力不足，成形而不能化气，则为异形之物，尤与肿瘤之证极其相似。足厥阴肝经的经络循行起于大趾，循足跗，上内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，注肺，布胁肋，循咽喉，连目系，环唇内，上至额巅。其间交太阴而通三阴经，交阳明而通三阳经，交督脉而通奇经八脉。综上，肝经循行与太阴脾经所属之胰密不可分。厥阴之阴阳转化之机亦为积聚生成之关键。综上，胰腺疾病的发生与肝脾二脏的功能失调有着密切的关系。胰腺肿瘤的发病机制亦不外乎湿热、瘀毒、正虚。肝之疏泄、脾之健运功能的失调则是产生这些病理因素的源头。饮食、外感、情志等诸因素均可伤及脾胃，脾虚则失运，湿浊内生，湿郁久则化热，热毒内蓄，气机不畅，气滞血瘀，湿热瘀毒内结而成块，其本在脾虚，正气不足，标在湿热、瘀毒之邪内聚。因此，肝郁脾虚是胰腺肿瘤的病机根本，疏肝健脾扶助正气则是中医治疗胰腺肿瘤的基本法则。

治法方药

基于胰腺肿瘤的以上特点，刘嘉湘认为在胰腺癌的治疗上应以健脾为主，健运脾胃同时，注意疏肝养肝以防止肝对脾的过度克伐，以达到扶正治癌之目的，常以柴芍六君子汤为主加减治疗。柴芍六君子汤，出自《医宗金鉴》卷五十一，具有健脾平肝，化痰祛风之功效。主治慢惊，脾虚肝旺，风痰盛者。刘嘉湘将柴芍六君子汤灵活运用于胰腺癌的治疗当中，主要是基于柴芍六君子汤扶助正气。

典型医案

医案一陆某，男，60岁。2015年1月21日首诊。胰腺癌术后1年半，2013年6月14日，上海华山医院行胰尾体癌根治术。组织病理示：胰腺导管腺癌。术后化疗6次，2014年4月口服化疗药卡莫氟片。2015年1月15日复查腹部增强核磁共振显示：未见远处转移，查甲胎蛋白（AFP）：15.43μg/L，症见晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便秘结，脉细弦，苔薄黄腻，质红。

药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，莱菔子9g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇15g，黄芩12g，黄连9g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实9g，瓜蒌仁24g，岩柏30g，金钱草30g，生山楂15g，鸡内金12g，大枣15g，14剂。上药水煎，早晚饭后服用。

2016~2017年间，患者病情较为稳定，定期复查，每两周中医普通门诊抄方，在刘嘉湘门诊的二诊、三诊、四诊，均以此方为基础方，加减变化。患者均未见明显不适。

2018年10月31日五诊：患者胰腺癌术后5年，8月29日于上海华山医院行上腹部CT检查，结果显示：胰腺癌术后改变，与2018年1月31日相仿。症见大便艰行，余无明显自觉不适症状，肿瘤指标未见异常。脉细，舌苔薄白，质红。药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍12g，八月札12g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，山慈菇24g，黄芩12g，黄连9g，生薏苡仁30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，枳实12g，瓜蒌仁30g，岩柏30g，连钱草30g，莱菔子15g，生山楂15g，鸡内金12g，14服。

按本医案中，刘嘉湘的治疗以疏肝健脾贯穿始终。患者肝郁脾虚、湿毒蕴热症状较为显著，晨起口苦，咽中有痰，腹胀，大便艰行，脉细弦，为肝郁脾虚证之象。方以柴芍六君子汤为基础方加减，疏肝健脾。《医宗必读》言：“正气与邪气，势不两立，一胜则一负。”刘嘉湘在组方用药时，注意固护人体一身之正气，同时兼顾驱邪。太子参、生薏苡仁健脾利湿；柴胡、八月札、青皮、陈皮疏肝理气；菝葜、半枝莲、白花蛇舌草、岩柏、连钱草、野葡萄藤清热利湿、祛瘀通络；山慈菇、蛇六谷、红藤、生山楂化瘀散结、消积通腑。白芍养血疏肝，黄芩、黄连清热燥湿坚胃阴，瓜蒌仁化痰散结、润肠通便。莱菔子、生山楂、鸡内金、大枣等辅助健脾消积。几次复诊时，患者均无明显不适。效不更方，刘嘉湘仍以疏肝健脾抗癌肿为主要治法，用药方面做细微调整。至2018年就诊之时，患者为胰腺癌术后5年，状态良好，无明显不适。继以前方加减调养。

医案二金某，女，44岁。2010年1月13日首诊。患者于2007年9月5日于上海中山医院行胰头癌手术。切除组织病理显示：胰腺导管腺癌，侵犯胆总管肌层及胰头导管肌层，胰头淋巴结1/6（+）。术后化疗15次，末次化疗2008年8月8日。刻下症见纳差，脘胀，夜寐欠安，怕冷，脉细弦，苔薄白，质淡红。药用：太子参9g，白术9g，茯苓15g，青皮9g，陈皮9g，柴胡9g，白芍15g，半夏9g，八月札15g，黄连6g，枳实9g，川石斛15g，木香9g，砂仁6g，白蔻仁6g，生薏苡仁30g，野葡萄藤30g，菝葜30g，乌梅9g，淮山药15g，焦楂曲9g，鸡内金12g，薜荔果15g，鸡血藤30g，红枣9g。28服。

药后纳谷馨，夜寐安，腹胀减，余无明确不舒。定期复诊3次，均以此方为基本方，稍作加减。

2014年2月26日五诊：胰头癌术后6年余，一直坚持中药治疗，近期复查未见复发及转移征象。刻下纳后脘胀，脉细弦，苔净质暗红有齿印。药用：太子参9g，生白术30g，茯苓15g，柴胡9g，白芍12g，北沙参15g，麦冬15g，生地15g，黄芩12g，黄连6g，八月札12g，枳实9g，红藤15g，野葡萄藤30g，菝葜30g，蛇六谷30g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，莱菔子9g，半枝莲30g，瓜蒌仁30g，生山楂15g，鸡内金15g。14服。

2014~2017年间，患者按时就诊，均无明显不适，仍以原方加减治疗。期间患者每半年复查腹部核磁共振和血肿瘤指标，均未发现异常。

按刘嘉湘临床治疗胰腺癌的主要辨证分型为肝郁脾虚证，亦可见湿热内蕴型及肝肾阴虚型。肝郁脾虚证型治疗过程中，柴芍六君子汤的运用，使得肝得其疏泄，脾恢复其健运，调畅腹部郁结之气机。“内外调和，邪气不能害”，胰腺为脾经所辖，从属于消化系统，病变责之肝、脾功能失调。肿瘤的治疗关键在于补泻兼施，调和肝脾。（孙润菲 江苏省无锡市第二人民医院  孙明瑜 上海中医药大学附属曙光医院）