用药经验

　　● 擅用虫类药和引经药

　　吕景山常运用虫类药祛痰浊、瘀血、通络止痛、解痉息风，正符合偏头痛病程较长，反复发作、久病入络、久病多瘀之特点，且直趋高巅之位。常用全蝎、蜈蚣、白僵蚕、地龙。加用不同的引经药物：太阳头痛用羌活；阳明头痛用白芷、葛根、石膏；少阳头痛用柴胡、白芍；太阴头痛用苍术；少阴头痛用细辛；厥阴头痛用吴茱萸、川芎；川芎在月经性偏头痛治疗中的使用频率较高。

　　● 应用对药，增强疗效

　　制何首乌配伍白蒺藜，制何首乌甘温，养血益肝，固精益肾；蒺藜苦辛，性升而散，专走头目而祛风明目，通络止痛，首乌以守为主，蒺藜辛散温通，以走为要，二药合用，一守一走，相互制约，相互为用，善治疗肝肾不足，精血亏损，肝阳上扰而止头痛。

　　蒺藜配伍僵蚕，二药入肝肺两经，故相互为用，平肝解郁，息风解痉，祛风通络，舒展神经以止痛，凡内伤头痛，均宜使用。

　　蜈蚣配伍全蝎。二者均入肝经，相须为用，息风解痉之力倍增而治疗头痛。生白芍和生甘草：两药合用，有酸甘化阴之妙用，缓急止痛、敛阴养血效佳。

　　分型论治

　　经期偏头痛可能与雌激素水平变化，诱导一氧化氮的合成和释放、调节血管张力、影响三叉神经节的基因表达及调节中枢神经系统阿片类递质系统有关。临床常见经期偏头痛常分为以下三型。

　　● 气虚头痛 治以补中益气汤为主，加用川芎、茯苓。

　　● 血虚头痛 用四物汤中的川芎、当归、白芍最多。

　　● 气血两虚型头痛 治以当归补血汤为主。

　　典型医案

　　患者，女，时年35岁。2017年2月11日初诊。偏头痛十余年，每次月经前加重，遇空气稀薄时也加重，拔罐略微缓解。刻下证：面色苍白，手脚冰凉，舌质淡，苔白，舌下瘀，脉弦细。

　　辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀。

　　治则：补益肝肾、益气活血。

　　方药：何首乌10g，白蒺藜15g，炒荆芥、防风各10g，桂枝、黄芪各15g，鸡血藤30g，生、熟地各10g，砂仁10g，丹参、葛根各15g，广木香10g，当归10g，益母草25g，赤白芍、川芎各10g，甘草6g。15剂。

　　3月1日二诊：病人手脚冰凉好转，仍诉经前太阳穴抽掣头痛，左右晃头会加重，伴恶心呕吐，余同前。处方：原方加旋覆花、代赭石各10g，白僵蚕10g，炙附片6g，炮姜10g，大枣5枚，15剂。

　　3月22日三诊：服药后头痛时间由原来持续2天减为下午半天，感眼眶疼痛，眼睛肿胀，原方加蜈蚣2条，全蝎4g，继服15剂。

　　4月19日四诊：诉恶心症状消失，头痛时间发作短，仍受风易患病，睡眠质量差，易醒，手脚感到凉，脉沉细。处方：三诊方基础上去旋覆花、代赭石，炮姜易干姜10g，加白芷10g，仙鹤草30g，仙茅15g，15剂。

　　5月24日五诊：病人头痛发作时间和程度均减轻，未再呕吐，1月内轻微发作2次，手脚凉好转，经净3天。经期觉少腹凉，有血块。上方加橘核、荔枝核各30g，附片、干姜减为6g，15剂。

　　8月5日六诊：病人两月感觉良好，上次月经前轻微发作1次，右侧轻微憋痛，轻微恶心，改生白芍30g，甘草10g，巩固疗效。

　　病人10余年顽固偏头痛，6次就诊服药75剂，共用对药10余对，历时仅半年，疗效卓著。随访至今，未再复发。

　　按：吕景山分析本例病人，脉弦细，每次月经前加重，有肝气亏虚、肝阴不足；面色苍白，手脚冰凉，有肾阳不足，寒从内生。脑为髓之海，有赖于肝肾精血、脾胃化生之水谷精微滋养，内伤头痛与肝、脾、肾关系密切，病人偏头痛病程十余年，时间久，偏头痛反复发作，舌下瘀，有瘀血，久病入络。辨证：肝肾亏虚，气虚血瘀，本虚标实夹杂。治以补益肝肾、调理气血、疏通经络，药以制何首乌和蒺藜、生熟地补益肝肾精血，同时选用川芎、白芍、桂枝通阳以治阴霾，鸡血藤活血养血通络，伍以黄芪、丹参、葛根、广木香、当归、赤芍，配益母草补益气血、活血祛瘀，炒荆芥、防风祛风。二诊三诊旋覆花、代赭石一宣一降，镇逆止痛，治疗头痛恶心呕吐；炙附片、炮姜继续温阳；白僵蚕、蜈蚣、全蝎搜风通络，治疗眼眶疼痛。四诊炮姜易干姜，加强温阳；白芷通阳止头痛，因睡眠质量差、易醒、手脚感到凉、脉沉细，加仙鹤草、仙茅，温肾阳、强心，改善症状。五诊病人诉有血块，加入肝经之橘核、荔枝核，行气散结、祛寒止痛。六诊生白芍、甘草缓急止痛、敛阴养血。■