辨治特点

　　辨病辨证相结合 姚希贤认为在诊治疾病时要做到“辨病与辨证相结合”，在临床上治疗黄疸病证时，首须对之做出明确疾病诊断，是肝炎、胆石症，还是肿瘤。对诊断为病毒性肝炎者，需明确为何种类型肝炎，是甲型、乙型肝炎还是其他类型肝炎，亦需明确是急性肝炎还是慢性肝炎。若为慢性肝炎，还须判断有无肝纤维化、肝硬化。在明确诊断、病因后，根据疗效确定采用治疗方法，用西医疗法、中医疗法还是采用中西医结合疗法。对采用中医药治疗者，临床情况复杂，患者体质迥异，差之毫厘，则有可能谬以千里，姚希贤认为应根据患者具体情况，不能拘泥于成法，更不能简单地见黄退黄，而应详辨患者阴、阳、寒、热、虚、实之不同，辨证论治是优化疗效的关键。

　　灵活运用活血药 对于肝硬化患者多伴有凝血功能障碍，在活血化瘀药物的选用上多谨慎。姚希贤临床治疗急慢性肝炎中，观察辨证选用水红花子、丹参、赤芍、西红花等活血化瘀药物，能够促进肝细胞代谢，改善肝细胞损伤，具有良好降酶、改善血清转氨酶活力、防止肝坏死的作用。现代中药药理研究证实，水红花子具有消瘀破积、健脾利湿的作用；三七等药物能够改善肝硬化、促进肝功能恢复等作用。

　　祛邪当需扶正气 姚希贤在辨证治疗急慢性肝病中注重“衰其大半而止”，将丹参、赤芍、红花等活血化瘀药与益气健脾中药联合应用，使祛瘀而不伤正，同时瘀血得祛，胆络通畅，溢泄有度，利于黄疸的消退，同时在临床慢性肝炎的治疗中具有逆转肝纤维化、改善肝功能等作用。姚希贤提到清热解毒药多苦寒伤正，只有正气充足才能祛邪外出，故正气不足祛邪不利者常有，辨证用药中多加用黄芪、当归、茯苓等健脾扶正，以助祛邪外出，同时防苦寒败胃，同时在慢性肝病的动物实验中观察到，丹参、黄芪联合应用，具有改善急慢性肝损伤动物血清转氨酶活力，促进肝细胞再生，抑制胶原纤维增生，同时促进已形成胶原纤维降解和肝纤维重吸收。

　　典型医案

　　● 医案一：

　　患者某，男，时年29岁，主因“腹部胀满1年，身目黄染3个月”于2017年7月17日住院治疗。既往酗酒病史1年，曾于外院诊断为“酒精性肝硬化”，病毒性肝炎相关检查阴性。

　　刻下症见：腹部胀满，右胁肋疼痛，情绪抑郁，身目黄染，面色晦暗，倦怠乏力，恶心无呕吐，纳差，尿黄如浓茶色，便溏色淡黄。舌质暗红，苔白腻，脉弦细滑。上腹部CT：肝脏体积缩小，肝硬化；巨脾；胆囊结石；腹腔积液。

　　姚希贤结合患者舌脉，辨证为肝郁化火、脾虚湿热型黄疸，以清肝解郁，健脾利湿退黄为治疗大法，拟方：丹参25g，生黄芪30g，牡丹皮9g，赤芍40g，三七粉（冲服）6g，生地黄25g，麸炒白术8g，茯苓12g，水红花子9g，茵陈20g，炒栀子6g，生大黄6g，泽泻18g，盐车前子（包煎）30g，猪苓9g，豆蔻（后下）8g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

　　患者服药7天后身目黄染较前好转，腹胀满、乏力好转，小便量增多，双下肢色素沉着较前减轻，舌暗红，苔薄白，脉弦细滑。根据患者舌苔脉象变化，原方加炒苍术9g以健脾燥湿，藿香9g理气化湿，继续服药2周。出院后1个月随访患者，病情稳定。

　　按：患者平素情绪抑郁，易致肝气郁结，且因嗜酒过度（酒疸）损伤中土，日久导致湿热内生，湿热交蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则身目黄染。湿热内蕴肝胆，阻滞气血，气滞血瘀，经络不通则右胁肋疼痛。湿热困阻中焦则胸闷脘痞，纳差、腹胀。肝气郁结，克伐脾土，脾失健运，亦可影响肝的疏泄，两脏相互影响，形成气滞湿阻。“见肝之病，知肝传脾”，肝脾俱病，气郁血瘀湿阻，隧道壅塞则气、血、水互结于腹中。患者大量腹水，腹部胀满，方用茵陈五苓散加减以清肝解郁，健脾利湿退黄。

　　方中茵陈、栀子、大黄清热解毒，利湿退黄；茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利湿，通利小便；黄芪、白术益气健脾化湿，防药物苦寒败胃；豆蔻芳香化浊，醒脾开胃，宣畅气机以助化湿退黄；丹参、赤芍、水红花子、牡丹皮、三七粉凉血活血，软肝散结。患者肝硬化失代偿期，凝血功能障碍，皮肤瘀斑，重度黄疸，姚希贤独辟蹊径，辨证使用活血化瘀药物治疗黄疸，同时配合清热滋阴药物以凉血消瘀，皮肤瘀斑也有显著改善。

　　● 医案二：

　　患者某，男，时年55岁，2017年6月9日初诊。诉因身黄、尿黄10天，加重7天入院。

　　入院主症：周身皮肤黄染、瘙痒，目睛黄染，色黄鲜明，疲乏无力，口干口苦，脾气急躁易怒，心烦，右胁肋憋胀不适，无恶寒发热，腹胀纳差，夜寐可能止血活血也能补益气血，小便浓茶色，大便日1~2次，大便色淡黄，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

　　查体：体温36.7℃，血压125/80mmHg，心率85次/min，呼吸20次/min。周身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无皮下出血点。心肺查体（-）。腹平坦，柔软，肝肋下2指可触及、质软，脾肋缘下1指可触及、质软，肝区叩痛，移动性浊音弱阳性，肠鸣音正常存在。肝胆胰脾彩超：胆囊壁增厚水肿；胆囊内沉积物；脾大。上腹部CT示：考虑肝内多发囊肿；肝周积液；胆囊炎，胆囊结石；脾大。肝病筛查、自身免疫性肝病及EB病毒相关抗体阴性。尿液分析：尿胆红素（+++），尿胆原（-）。

　　诊断：（肝胆湿热阳黄型）黄疸（西医怀疑为肝功能异常药物性肝损伤、急性病毒性肝炎病原学待查、胆汁淤积性肝病、胆囊结石证）。辨证为肝胆湿热型黄疸。

　　方药以清利肝胆湿热为大法，予茵陈蒿汤加减，处方如下：丹参25g，黄芪20g，赤芍40g，西红花（单包）1g，牡丹皮9g，醋香附9g，厚朴9g，麸炒白术8g，茯苓12g，泽泻18g，水红花子8g，炒鸡内金8g，茵陈30g，生大黄6g。日1剂，水煎取汁300mL，早晚温服。

　　服药5天后患者周身皮肤黄染好转，皮肤瘙痒减轻，口干口苦减轻，纳食转佳，腹胀满减轻，小便深黄色，大便偏稀，日2~3次，色淡黄，舌质红，苔薄黄腻，脉弦滑，根据患者舌脉症调整中药处方，原方生大黄减量至3g，加川楝子9g，郁金9g，行气疏肝解郁，加栀子6g，清利三焦湿热，继续服药7天。患者周身皮肤黄疸及瘙痒好转，巩膜黄染减轻，仍诉疲乏无力，口苦，大便黏腻不爽，调整中药处方，原方去大黄，丹参加量至30g，黄芪加量至30g，加当药15g，桂枝9g，服药7天后，患者诸症好转出院，随访半年患者肝功能正常，无黄疸及皮肤瘙痒。

　　按：患者中年男性，术后体虚，外感湿热毒邪，湿热内蕴，熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤则发为黄疸。热为阳邪，热多湿少，则黄色鲜明。治疗当以清利肝胆湿热为大法，方以茵陈蒿汤加减，方中茵陈、大黄、泽泻清热利湿、通腑化浊；茯苓、白术、黄芪健脾化湿；丹参、赤芍、西红花、水红花子、牡丹皮凉血活血，通络散结；厚朴、香附疏肝行气；鸡内金健脾和胃。二诊加川楝子、郁金行气疏肝解郁，栀子清利三焦湿热。三诊时患者皮肤黄染及瘙痒改善，黄芪加量以扶正祛邪，丹参加量以活血通络，祛瘀生新，加当药清利肝胆湿热，佐以桂枝温阳化湿。当药味苦、性寒，归肝、胃、大肠经，具有清热、利湿、健胃的功效，有研究显示当药中含有獐牙菜苦苷，能够改善四氯化碳导致的急慢性肝损伤。