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何成瑶治排卵障碍性不孕经验
作者:罗来卫 邹…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2023-4-3 15:26:35  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

治法治则

补肾疏肝解郁,调畅冲任气血《济生方》云:“妇女血衰而气旺……治疗之法,女子当养血抑气,以减喜怒。”何成瑶临证治疗排卵障碍性不孕,常以补肾疏肝解郁、调畅冲任气血为基本原则,并根据临床症状及体征,佐以补气健脾、活血通络法,使得肾藏精及肝疏泄功能正常,冲任气血调和,从而恢复女性正常生殖功能。

何成瑶建议,通过B超监测子宫内膜和卵泡发育情况,准确把握排卵期,有效指导同房。嘱患者在月经第8天开始行阴道B超检查,监测卵泡大小、排卵情况及子宫内膜厚度,隔日检查1次。当卵泡直径≥18mm且出现优势卵泡时,予以妇科调经1号方(药物组成:鹿角霜12g,巴戟天12g,枸杞12g,杜仲12g,菟丝子15g,阿胶12g,熟地10g,当归10g,覆盆子12g,党参15g,白术10g,黄芩10g,桔梗10g,砂仁6g,大枣6g,麦冬12g,白芍10g,五味子10g,甘草6g。加小茴香10g,肉桂10g。)加川芎、大血藤、马鞭草、益母草,以行气活血通络,促进卵泡排出而帮助受孕。

注重调畅情志,减轻心理负担何成瑶认为,不孕妇女平素思虑过度,长期承受着来自家庭和社会的压力,多数患者求子心切,损伤脾胃,久而久之,又损伤肝肾,导致肝郁气滞,进而引起月经失调或不孕症。正如《傅青主女科》记载“嫉妒不孕”“肝气不开,则精不能泄”。不孕与肝郁关系密切。另外,许多年轻女性经常熬夜加班,工作压力大,饮食及作息均不规律,多数患者伴有睡眠障碍,更是难以受孕。何成瑶在治疗过程中,注重调畅情志,积极开导患者,嘱患者减轻压力,规律生活,增强运动,使身体处于阴平阳秘状态,才可易于受孕;鼓励患者增强信心,战胜疾病,提高疗效。处方上加用百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等调节阴阳,帮助睡眠,疗效较好。

典型医案

患者,赵某,女,38岁,2020年9月22日初诊。主诉“婚后未避孕3年多未孕”。17岁初潮,孕0产0,末次月经(LMP)2020年9月12日,月经周期30~45天,经期3~5天,月经量少,色黑,有血块,无痛经,经前乳房胀痛、腰膝酸软,带下正常。平素精神抑郁,心情烦躁,腰膝酸软,畏寒肢冷,神疲乏力,饮食可,睡眠差,不易入睡,睡后易醒,大便稀溏,小便正常;舌淡,苔白,边有齿痕,脉弦细。2020年7月17日抗米勒管激素(AMH)0.99ng/mL,黄体生成素(LH)31.25IU/L,卵泡刺激素(FSH)5.68IU/L,雌二醇(E2)52.1pmol/L,孕激素(P)0.20nmol/L。2020年7月17日B超显示子宫内膜厚0.7cm,子宫、卵巢正常大小。2020年7月24日宫颈脱落细胞人乳头瘤病毒检测未见异常;2020年3月15日子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅。

诊断:(肾虚肝郁、冲任失调型)不孕症(西医称为原发性不孕)。

治法:补肾疏肝,调理冲任。

方药:妇科调经1号方加丹参12g,牡丹皮12g,赤芍15g,川芎15g,茯苓12g,大血藤15g,蛇床子15g。上述中药共7剂,每天半剂,水煎取汁,分3次温服,共服用14天。

10月10日二诊:患者月经来潮2天,量少,色红,血块较前减少,腰酸乳胀,精神抑郁,心情急躁易怒,白带正常;睡眠较差,大便不成形,小便可;舌红、苔白、脉细。方药:妇科调经1号方加百合12g,合欢皮12g,首乌藤10g,柏子仁10g,酸枣仁10g。上述中药共6服,每天半服,水煎取汁,分3次温服,共服用12天。

10月20日三诊:患者感晨起腰痛,LMP为2020年10月9日,经期3天,量少,余无特殊。今日开始B超监测卵泡发育,2020年10月20日B超显示子宫内膜厚约0.55cm,右侧卵巢内见一大小约2.3cm×1.8cm卵泡回声。处方:地屈孕酮片口服,10mg/次,1次/天。

11月5日四诊:患者仍诉晨起腰痛,乳房及小腹胀痛,心情急躁易怒,余无特殊;舌淡红,苔白,脉弦。2020年10月24日B超显示子宫内膜厚约0.66cm右侧卵巢内可见一大小约2.5cm×2.0cm卵泡回声,其内可见丝网状回声。表明此次监测周期内监测到右侧优势卵泡黄体化,子宫内膜生长差。处方:妇科调经1号方加紫苏梗10g,大血藤15g,蛇床子15g,川芎15g,茯苓10g,郁金15g。上述中药共10服,每天半服,水煎取汁,分3次温服,共服用20天。

12月8日五诊:患者诉腰酸胀,LMP为2020年11月6日,经期4天,量可,色暗,有少许血块,今晨自测尿妊娠试验(+),白带未见异常,现纳眠可,大便不成形;舌红,苔白,脉细滑。2020年12月8日测人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-HCG)497.5mIU/mL,P117.5nmol/L。处方:口服叶酸片,0.4mg/次,1次/天。嘱患者一周后复查。

12月22日六诊:患者诉乳房胀痛,目前停经46天,阴道流血10天,腰酸胀,纳眠可,尿频;舌淡红,苔白,脉细滑。B超显示宫内可见大小约1.5cm×1.0cm×2.6cm的孕囊反射,形态不规则,其内可见卵黄囊、少许胚芽组织及原始心管搏动,胚芽长约0.35cm,孕囊旁见范围约1.2cm×1.0cm的液性暗区,透声差。左侧卵巢内可见大小约2.4cm×1.8cm的囊性暗区,形态规则,透声可。处方:黄体酮注射液肌肉注射,40mg/次,1次/天;地屈孕酮片口服,起始剂量为40mg/次,随后10mg/8小时。处方:妇科调经1号方去香附、柴胡延胡索、紫苏叶,加阿胶12g,牡丹皮10g,赤芍10g,川芎10g,益智仁12g,郁金10g,酸枣仁15g。上述中药共7服,半服每天,水煎取汁,分3次温服,共服用14天。

12月29日七诊:患者孕53天,无阴道流血,无腹痛;舌淡红,苔薄白,脉细滑。B超显示宫内可见大小约3.6cm×2.0cm×1.4cm的孕囊反射,其内可见直径约0.5cm的卵黄囊,见少许胚芽组织及原始心管搏动。何成瑶嘱其注意休息,不适随诊。

按此例患者17岁初潮,先天肾气不足,目前年逾五七,阳明脉衰,根据患者就诊时症状及西医辅助检查结果,诊断为典型排卵障碍性不孕,何成瑶综合患者病史及临床表现认为其证属肾虚肝郁型。肾虚故平素感腰膝酸软,畏寒肢冷,神疲乏力;肝郁故经前乳房胀痛,精神抑郁,心情烦躁;木旺乘土,加上平素思虑过度,损伤脾气,故见大便稀溏。治疗时应注重以调补先天为主,结合疏肝解郁,予妇科调经1号方加丹参、牡丹皮赤芍川芎茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子丹参活血化瘀、除烦安神,牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀,川芎活血行气、使补而不滞,茯苓健脾渗湿,大血藤活血化瘀,蛇床子活血调经。患者二诊时正值行经期,患者求子心切,精神压力过大从而出现失眠,反映人体气血阴阳失调,故二诊时在补肾疏肝的同时,予百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁养心安神以助眠,增强全方治疗作用。三诊时何成瑶针对患者孕酮偏低,予地屈孕酮片口服,月经周期14~25天服用,补充内源性孕酮。四诊时患者晨起腰痛,乳房和小腹胀痛,心情急躁易怒,予妇科调经1号方加紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、郁金;郁金疏肝解郁,紫苏梗、大血藤、蛇床子川芎茯苓调经止痛。五诊时患者自测尿妊娠试验(+),血β-HCG阳性,提示妊娠,但目前数值较低,且未确认为宫内妊娠,故予补充叶酸,嘱患者一周后复查。六诊时患者确认为宫内妊娠,有先兆流产表现,孕酮较低,予黄体酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服,妇科调经1号方加阿胶、牡丹皮、赤芍川芎、益智仁、郁金、酸枣仁阿胶补血止血;牡丹皮赤芍川芎郁金活血行气,促进瘀血排出、新血化生;益智仁温肾固脱;先兆流产患者多有焦虑失眠,予酸枣仁养肝宁心安神。七诊时患者一切皆好,嘱其注意休息,不适随诊。(罗来卫 邹燕 贵州中医药大学  程力 贵州中医药大学第二附属医院)

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