治法治则

补肾疏肝解郁，调畅冲任气血《济生方》云：“妇女血衰而气旺……治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒。”何成瑶临证治疗排卵障碍性不孕，常以补肾疏肝解郁、调畅冲任气血为基本原则，并根据临床症状及体征，佐以补气健脾、活血通络法，使得肾藏精及肝疏泄功能正常，冲任气血调和，从而恢复女性正常生殖功能。

何成瑶建议，通过B超监测子宫内膜和卵泡发育情况，准确把握排卵期，有效指导同房。嘱患者在月经第8天开始行阴道B超检查，监测卵泡大小、排卵情况及子宫内膜厚度，隔日检查1次。当卵泡直径≥18mm且出现优势卵泡时，予以妇科调经１号方（药物组成：鹿角霜12g，巴戟天12g，枸杞12g，杜仲12g，菟丝子15g，阿胶12g，熟地10g，当归10g，覆盆子12g，党参15g，白术10g，黄芩10g，桔梗10g，砂仁6g，大枣6g，麦冬12g，白芍10g，五味子10g，甘草6g。加小茴香10g，肉桂10g。）加川芎、大血藤、马鞭草、益母草，以行气活血通络，促进卵泡排出而帮助受孕。

注重调畅情志，减轻心理负担何成瑶认为，不孕妇女平素思虑过度，长期承受着来自家庭和社会的压力，多数患者求子心切，损伤脾胃，久而久之，又损伤肝肾，导致肝郁气滞，进而引起月经失调或不孕症。正如《傅青主女科》记载“嫉妒不孕”“肝气不开，则精不能泄”。不孕与肝郁关系密切。另外，许多年轻女性经常熬夜加班，工作压力大，饮食及作息均不规律，多数患者伴有睡眠障碍，更是难以受孕。何成瑶在治疗过程中，注重调畅情志，积极开导患者，嘱患者减轻压力，规律生活，增强运动，使身体处于阴平阳秘状态，才可易于受孕；鼓励患者增强信心，战胜疾病，提高疗效。处方上加用百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等调节阴阳，帮助睡眠，疗效较好。

典型医案

患者，赵某，女，38岁，2020年9月22日初诊。主诉“婚后未避孕３年多未孕”。17岁初潮，孕0产0，末次月经（LMP）2020年9月12日，月经周期30～45天，经期3～5天，月经量少，色黑，有血块，无痛经，经前乳房胀痛、腰膝酸软，带下正常。平素精神抑郁，心情烦躁，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，饮食可，睡眠差，不易入睡，睡后易醒，大便稀溏，小便正常；舌淡，苔白，边有齿痕，脉弦细。2020年7月17日抗米勒管激素（AMH）0.99ng/mL，黄体生成素（LH）31.25IU/L，卵泡刺激素（FSH）5.68IU/L，雌二醇（E2）52.1ｐmol/L，孕激素（Ｐ）0.20ｎmol/L。2020年7月17日B超显示子宫内膜厚0.7cm，子宫、卵巢正常大小。2020年7月24日宫颈脱落细胞人乳头瘤病毒检测未见异常；2020年3月15日子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅。

诊断：（肾虚肝郁、冲任失调型）不孕症（西医称为原发性不孕）。

治法：补肾疏肝，调理冲任。

方药：妇科调经1号方加丹参12g，牡丹皮12g，赤芍15g，川芎15g，茯苓12g，大血藤15g，蛇床子15g。上述中药共7剂，每天半剂，水煎取汁，分3次温服，共服用14天。

10月10日二诊：患者月经来潮2天，量少，色红，血块较前减少，腰酸乳胀，精神抑郁，心情急躁易怒，白带正常；睡眠较差，大便不成形，小便可；舌红、苔白、脉细。方药：妇科调经１号方加百合12g，合欢皮12g，首乌藤10g，柏子仁10g，酸枣仁10g。上述中药共6服，每天半服，水煎取汁，分3次温服，共服用12天。

10月20日三诊：患者感晨起腰痛，LMP为2020年10月9日，经期3天，量少，余无特殊。今日开始B超监测卵泡发育，2020年10月20日B超显示子宫内膜厚约0.55cm，右侧卵巢内见一大小约2.3cm×1.8cm卵泡回声。处方：地屈孕酮片口服，10mg/次，１次/天。

11月5日四诊：患者仍诉晨起腰痛，乳房及小腹胀痛，心情急躁易怒，余无特殊；舌淡红，苔白，脉弦。2020年10月24日B超显示子宫内膜厚约0.66cm右侧卵巢内可见一大小约2.5cm×2.0cm卵泡回声，其内可见丝网状回声。表明此次监测周期内监测到右侧优势卵泡黄体化，子宫内膜生长差。处方：妇科调经1号方加紫苏梗10g，大血藤15g，蛇床子15g，川芎15g，茯苓10g，郁金15g。上述中药共10服，每天半服，水煎取汁，分3次温服，共服用20天。

12月8日五诊：患者诉腰酸胀，LMP为2020年11月6日，经期4天，量可，色暗，有少许血块，今晨自测尿妊娠试验（＋），白带未见异常，现纳眠可，大便不成形；舌红，苔白，脉细滑。2020年12月8日测人绒毛膜促性腺激素β亚单位（β-HCG）497.5ｍIU/mL，Ｐ117.5ｎmol/L。处方：口服叶酸片，0.4mg/次，1次/天。嘱患者一周后复查。

12月22日六诊：患者诉乳房胀痛，目前停经46天，阴道流血10天，腰酸胀，纳眠可，尿频；舌淡红，苔白，脉细滑。Ｂ超显示宫内可见大小约1.5cm×1.0cm×2.6cm的孕囊反射，形态不规则，其内可见卵黄囊、少许胚芽组织及原始心管搏动，胚芽长约0.35cm，孕囊旁见范围约1.2cm×1.0cm的液性暗区，透声差。左侧卵巢内可见大小约2.4cm×1.8cm的囊性暗区，形态规则，透声可。处方：黄体酮注射液肌肉注射，40mg/次，1次/天；地屈孕酮片口服，起始剂量为40mg/次，随后10mg/8小时。处方：妇科调经1号方去香附、柴胡、延胡索、紫苏叶，加阿胶12g，牡丹皮10g，赤芍10g，川芎10g，益智仁12g，郁金10g，酸枣仁15g。上述中药共7服，半服每天，水煎取汁，分3次温服，共服用14天。

12月29日七诊：患者孕53天，无阴道流血，无腹痛；舌淡红，苔薄白，脉细滑。Ｂ超显示宫内可见大小约3.6cm×2.0cm×1.4cm的孕囊反射，其内可见直径约0.5cm的卵黄囊，见少许胚芽组织及原始心管搏动。何成瑶嘱其注意休息，不适随诊。

按此例患者17岁初潮，先天肾气不足，目前年逾五七，阳明脉衰，根据患者就诊时症状及西医辅助检查结果，诊断为典型排卵障碍性不孕，何成瑶综合患者病史及临床表现认为其证属肾虚肝郁型。肾虚故平素感腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力；肝郁故经前乳房胀痛，精神抑郁，心情烦躁；木旺乘土，加上平素思虑过度，损伤脾气，故见大便稀溏。治疗时应注重以调补先天为主，结合疏肝解郁，予妇科调经１号方加丹参、牡丹皮、赤芍、川芎、茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子。丹参活血化瘀、除烦安神，牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，川芎活血行气、使补而不滞，茯苓健脾渗湿，大血藤活血化瘀，蛇床子活血调经。患者二诊时正值行经期，患者求子心切，精神压力过大从而出现失眠，反映人体气血阴阳失调，故二诊时在补肾疏肝的同时，予百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁养心安神以助眠，增强全方治疗作用。三诊时何成瑶针对患者孕酮偏低，予地屈孕酮片口服，月经周期14～25天服用，补充内源性孕酮。四诊时患者晨起腰痛，乳房和小腹胀痛，心情急躁易怒，予妇科调经1号方加紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、郁金；郁金疏肝解郁，紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓调经止痛。五诊时患者自测尿妊娠试验（+），血β－HCG阳性，提示妊娠，但目前数值较低，且未确认为宫内妊娠，故予补充叶酸，嘱患者一周后复查。六诊时患者确认为宫内妊娠，有先兆流产表现，孕酮较低，予黄体酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服，妇科调经1号方加阿胶、牡丹皮、赤芍、川芎、益智仁、郁金、酸枣仁。阿胶补血止血；牡丹皮、赤芍、川芎、郁金活血行气，促进瘀血排出、新血化生；益智仁温肾固脱；先兆流产患者多有焦虑失眠，予酸枣仁养肝宁心安神。七诊时患者一切皆好，嘱其注意休息，不适随诊。（罗来卫 邹燕 贵州中医药大学  程力 贵州中医药大学第二附属医院）