临证用药

泻下与润下并行胆石症患者虽表现为实证，但究其病因病机不离本虚标实，患者多有脾虚湿困、纳差之表现，故单纯苦寒泻下易伤及脾阳，脾气虚弱，湿邪不得化，胶着中焦，病情反复难愈，选取泻下与润下并行，以润下缓和泻下峻猛之力。于泻下而言，邱健行喜用虎杖，虎杖与大黄均属廖科植物，均可活血、解毒、通便、退黄，相较虎杖清利湿热之力更强，大黄泻下通便之力更胜。参胆石症患者湿热之病机，首选虎杖以清热利湿通便，对于湿热重且热结便秘患者可二者合用，加强泻下之力。火麻仁、肉苁蓉润肠通便，益精养血，尤适用于阴血亏虚、肠燥便秘患者。且热邪潜伏日久，易有阴血耗伤之弊，故火麻仁、肉苁蓉用大量辅助泻下，益精养血，无伤脾之患。

药量把握与药物甄选①金钱草—茵陈金钱草味甘咸，性微寒，茵陈味苦辛，性微寒，均有清热利湿退黄的功效，常被应用于胆石症的治疗当中。金钱草还长于化石，兼有化瘀作用，用量必须大量，才“有力”排石，所谓重剂起沉疴。若是体型壮实的青中年人临床上可用至45～60g，对于体弱、正气不足者一般亦需用至30g。相较而言，茵陈苦泄，清热之力更甚，且为“黄疸”要药，更长于退黄。对于肝胆气郁、中焦湿热型胆石症，金钱草为必备药；病情较轻、湿热较轻者用金钱草单味药即可；若湿热重，或出现身目发黄等黄疸症状，须茵陈、金钱草相须为用，以加强清热利湿退黄之力。

②怀牛膝—川牛膝怀牛膝味苦酸、性平，归肝肾经而善下行，能补肝肾、强筋骨、逐瘀通经、引血引火下行、利尿通淋，善治血瘀、肝肾亏虚、火热上炎及湿热下注诸疾；川牛膝逐瘀通经、通利关节、利尿通淋。有研究人员对历代本草文献进行考究发现，古代医家普遍认为“怀产者下行力足，川产者补益功多”，并参考现代药理学研究认为怀牛膝、川牛膝均具有益肝肾、填骨髓、逐瘀通经、引火下行之功，其中川牛膝活血力更甚。邱健行取怀牛膝下行之力，利用其促进排石，将怀牛膝比喻为“引路人”，使药用量不必多，生用10g足矣；若患者瘀血征象较明显，如舌暗、舌有瘀斑、舌下脉络迂曲、胁部刺痛等可加用川牛膝10～20g以加强活血化瘀之力。

③枳实—枳壳枳实与枳壳均可破气消积，化痰除痞，在方中与柴胡配伍，一升一降，共奏舒畅气机、升清降浊之效。然枳实力峻，可行气通便，枳壳力缓，行气而不破。胆石症治疗大法之一为通腑下石，故方中首选枳实，借其破气之力辅助荡涤糟粕推动结石下行，对于热结便秘、脘腹胀满患者尤其适宜。但若患者脾胃虚弱，纳差、短气、乏力症状明显，且无便秘，则改用力缓之枳壳，并常以麸炒之，进一步缓和其燥烈之性，去其伤阴之弊。

典型医案

陈某，男，46岁，2018年2月24日初诊。患者体型肥胖，平素喜食肥甘厚味，2014年曾因胆囊多发结石行保胆取石术。近日工作应酬多，每天饮白酒100ml，2周前出现右上腹胀痛。查B超提示胆囊壁毛糙，胆囊内多发强回声光团，最大者直径约7mm，并提示中度脂肪肝。诊见：右上腹疼痛，伴顶胀，并向右肩放射，胃脘胀满，白睛轻度黄染，口干口苦，恶心厌油，小便黄，大便干结、两天一行，舌边红、苔黄腻，舌下脉络无明显迂曲，“张口伸丝”，咽后壁充血，脉弦滑。肝功能：ALT25u/L，AST30u/L，GGT128u/L，总胆红素35μmol/L，直接胆红素15μmol/L，胆固醇8.7mmol/L，三酰甘油3.4mmol/L。

诊断：（肝胆气郁，中焦湿热型）胆胀（西医称为胆囊多发结石）。

治则：疏肝利胆，清热祛湿，通腑下石。

药用四逆通腑排石汤（原方：柴胡、郁金、赤芍、枳实、金钱草、鸡内金、虎杖、火麻仁、肉苁蓉、怀牛膝、延胡索、甘草）方，其中金钱草45g，加山楂20g，茵陈20g，栀子18g，大黄10g，大腹皮20g。

3月12日二诊：患者无右上腹疼痛，右上腹顶胀较前明显缓解，胃脘胀满好转，纳转佳，白睛无黄染，口干无口苦，小便偏黄，大便质软、每日1～2行，自诉大便可见结石，舌质淡红，苔仍偏黄腻，脉滑。续守上方，去大黄，栀子用量减为12g，共14剂。

4月5日三诊：患者已无上腹不适，自觉全身疲乏感，纳眠尚可，舌淡红质嫩、苔薄白腻，咽不红，脉濡，复查B超提示胆囊壁光滑，未见结石，脂肪肝转轻度，肝功能正常，遂予以四逆散合四君子汤加减调和肝脾，加强健脾益气。

拟方：柴胡12g，郁金18g，赤芍18g，枳壳12g，鸡内金10g，怀牛膝10g，党参20g，茯苓20g，白术15g，甘草6g，共21剂，第1周每日1剂，第2周起隔日1剂，并嘱咐患者戒酒，饮食清淡，保持心态平和。2018年12月、2019年12月，两次复查B超均未发现胆结石，仍有轻度脂肪肝，无腹部不适。

按此例患者平素嗜食肥甘厚味，酒肉损伤脾胃且助生湿热；久居岭南之地，外受湿热之邪；加之工作压力大，使得肝气郁结，气机不通，胆汁排泄失常而淤积体内，故见胁痛、黄疸、胆石形成。参其舌脉，可诊断为肝胆气郁、中焦湿热证，遂以四逆通腑排石方。方中柴胡、郁金疏肝利胆，金钱草量大力专清热利湿，携鸡内金化石，赤芍、枳实活血理气，虎杖、肉苁蓉、麻仁泻下与润下同施，怀牛膝引石下行，延胡索止痛。因患者胃脘胀满，加山楂以解肉食滋腻，助脾运化，大腹皮行气消胀；又因其发黄明显，口干口苦，舌苔黄腻，湿热象重，故合茵陈蒿汤加强清热利湿退黄之意。二诊可知湿热较前减轻，腑气通，去力峻之大黄，减苦寒之栀子，以防败胃。三诊可见热已除，结石已下而脾虚象明显，可知已是扶正之机，以枳壳易枳实亦是此意；遂以四逆散调达肝气，四君子汤健脾益气，逐渐停药以巩固疗效。

胆石症宜早发现，早治疗，无症状者可通过生活方式干预，定期复查；出现腹痛、黄疸、发热等症状时应及时治疗，可减少化脓性胆管炎、胰腺炎等并发症的发生。对于结石直径大小＞10mm，胆管底部狭窄等患者或伴严重感染者，应中西医结合治疗，以免耽误病情。对于须手术治疗的患者，联合中医药治疗能有效地减轻手术并发症，促进术后的康复。邱健行结合岭南地区气候条件及现代人生活工作方式，锁定胆石症发病的病因病机，由此以疏肝利胆、清热祛湿、通腑下石立法，随证治之，祛邪扶正并重，并配合身心调养、饮食调护，屡屡收获良效，尤其在预防胆石症复发方面独具优势。（郑芷莹 陈志杰  广州中医药大学第五临床医学院  戈焰 李紫昕 张伦  广东省第二中医院脾胃科）