1 病案举例

陈某，女，32岁。2017年11月2日，患者因白带异常1个月于中山大学肿瘤医院就诊，完善相关检查，诊断为阴道癌，病理示：高至中分化鳞状细胞癌。遂于11月6日行阴道癌根治术，子宫全切（含双侧输卵管），阴道部分切除（术后阴道外侧端残留约4 cm）。11月9日，术后病理报告示：左闭孔淋巴结4枚，1/4见鳞状细胞癌转移。2017年12月19日—2018年3月13日，同时进行放疗25次、化疗4次。

2018年3月13日，查各项肿瘤指标及B超示病情稳定，遂返家休养；2018年6月复查妇科B超无特殊。2018年8月30日，患者因左阴麻木，左腿运动后疼痛，复查盆腔B超示：盆腔实性为主占位，考虑肿瘤复发。2018年9月2日中山大学肿瘤医院PET-CT示：阴道残端肿块代谢活跃，考虑复发，侵犯膀胱后壁、直肠；盆腔多个病灶代谢活跃，考虑转移，部分病灶侵犯左侧输尿管盆段、左盆壁、骶前及左侧第3骶孔伴左肾孟、输尿管扩张积水及左肾功能低下；左腹股沟肿大淋巴结代谢较活跃，考虑转移；右腹股沟、右髂外血管旁、左髂总血管旁多个淋巴结代谢稍活跃，疑转移；左腹直肌深面腹腔结节代谢较活跃，盆腔腹膜增厚伴少量积液。患者因病情发展及身体耐受情况差，已无法进行手术及放化疗等西医常规治疗，遂求治中医，以求转机。

2018年9月11日初诊：患者左下肢肿痛拽行，家属搀扶入诊室，见神志焦虑，悲伤欲哭，面色苍白憔悴，诉左阴、左侧大腿昼夜疼痛，不能入眠。纳差，食入则欲呕，大便干结难解，阴道有脓性分泌物。舌红苔白腻，脉细滑。查体：左侧阴部肿大，皮色不变。西医诊断：阴道癌，ⅣA期。中医诊断：癥瘕；辨证属气阴亏虚，瘀毒内结；治法：益气养阴，解毒化瘀。处方：北沙参60 g，太子参、厚朴、代赭石各15 g，赤芍30 g，桃仁10 g，蜈蚣3条，土鳖虫5 g，生半夏、大黄、甘草各10 g，红豆杉1包。

2018年9月18日二诊：患者精神较前好转，饮食摄入较前增多，诉嗳气，阴道分泌物减少，左阴及左腿疼痛稍减轻，大便稍通畅。舌红少苔，脉沉弦细。查体同前。处方：加用冬凌草1袋，败酱草、牛膝、枸杞子各30 g，砂仁10 g。

2018年9月25日三诊：患者能自行跛行入室，精神好转，胃纳较前增多，疼痛明显缓解。诉口干、心悸，大便硬。舌红无苔，脉弦细。余同前。处方：前方加用生地黄30 g。

2018年10月9日四诊：诉时有发热，阴道脓样分泌物增多、臭秽，大便水样便，每天5～7次。舌红赤无苔，脉弦细。余同前。追问病史，患者诉自觉症状缓解，9月27日自行前往中大肿瘤医院接受纳武利尤单抗注射液（PD-1）治疗，接受PD-1治疗1周后，出现上述症状。王教授告知患者阴道癌晚期注射PD-1疗效欠佳，嘱其停止PD-1治疗，建议纯中医治疗。处方：前方加用玄参15 g，牡丹皮60 g，水牛角100 g。

2018年10月17日五诊：患者疼痛难忍，被迫躺于病床，抬入病房就诊，连续半月每天下午5～7点发热3～4 h，最高达38.5℃，感乏力，大便每天10～20次，量少，里急后重感，阴中痛，夜不能眠。舌红少苔，脉细弦。查体：阴道同前，四肢出现红色皮疹。处方：去大黄，加薏苡仁、金银花各60 g。

2018年10月24日六诊：患者大便较前成型，每天3～5次，排便后感舒畅，发热减轻，阴道脓样分泌物减少，左阴及左足少许疼痛，夜安睡。胃纳可，精神状态可。舌红赤少苔，脉沉细弦。处方：前方去金银花，加用守宫10 g，忍冬藤60 g。

按：本案患者为自由职业者，未发现此病前，偶有腰痛，诉与配偶同房时阴道疼痛，无冶游史。首诊见精神衰惫，行动不便，痛苦不堪，仔细查体问诊后辨属气阴亏虚，瘀毒内结。王教授认为患者初诊时阴道癌复发，肿瘤生长迅速，缘患者之前接受过手术、放化疗治疗，正气已虚，现肿瘤复发，增生活跃，邪毒壅盛，本虚邪实，故首诊治以攻补兼施，着重于攻邪。方中北沙参、太子参益气养阴，蜈蚣、土鳖虫、红豆杉、赤芍、桃仁解毒化瘀、消除癥积，代赭石、生半夏降逆化浊，大黄、厚朴通腑泻下，使邪有出路，助解毒散结之功。7剂已下，二诊时患者精神、胃纳已好转，仍诉疼痛，舌苔由白腻转为少苔，缘患者之前大便不通，浊气内结于中焦，排便后腻苔已去，但肿瘤仍处于进展期，故在前方基础上加用冬凌草、败酱草清热解毒、祛瘀消肿，牛膝、枸杞子调理冲任，固本培元，同时仍要注意顾护津液，以防毒气伤阴。三诊时患者情况稳定，有阴虚发热之象，舌象脉象同前，故加用一味生地黄滋阴清热。四诊时患者因接受PD-1治疗后热象显著，舌红赤无苔，患者有热入营血之患，叶天士言“入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”，故予清营凉血，化瘀解毒，前方基础上加用玄参、牡丹皮、水牛角。五诊患者发热，病势加重，王教授言其四肢红色皮疹，虽热入血分，但幸其里邪透表，加金银花之属清气分热而解毒，使其邪热徐徐透之。六诊见患者精神转好、胃纳渐佳，发热减轻，皮疹渐淡，但因肿瘤压迫，仍有少许疼痛，故治疗上加用守宫、忍冬藤以达通络止痛的目的。

2 临证心悟

《黄帝内经》载：“任脉为病，女子带下瘕聚。”提出妇科病多与任脉病变有关。汉代张仲景《金匮要略》说：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结胞门，寒伤经络”，“在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥巅，或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神，久则羸瘦，脉虚多寒”。提出了妇科疾病多在绝经后发生，并且与任脉亏虚、邪入稽留密切相关。元代朱丹溪记载一妇人“糟粕岀前窍，溲尿出后窍”，明代楼英《医学纲目》记载：“妇人小便中出大粪，名大小肠交也”，可见本病日久失治，可致痰毒流窜，腐肉伤经。

2.1 病因病机

王教授认为，本病源于冲任损伤，冲任为经脉之海，血气所行，若冲任受损，邪气乘之，则有女子带下瘕聚之患。女子以肝为先天，肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾二脏与冲任的关系十分密切；而脾主运化，升清降浊，若脾脏受损，则湿邪内阻，湿蕴化热，久遏成毒，湿毒流注，遂成带下诸病。故此病由七情所伤、房事失节而引起肝、肾、脾、冲任受损，又外感湿、热、寒邪稽留经脉，日久化为痰浊瘀毒而成本病。其以正虚冲任失调为本，痰浊湿热瘀毒为标。

2.2 辨病

王教授治疗阴道癌以“辨病”为始，认为治疗本病当以调理肝脾肾及修复冲任的理念贯穿疾病始终，肝肾同源，居下焦，主精血，为阴脏，其治疗以养阴为主，枸杞子、赤芍、白芍、牛膝可选用；脾胃居中焦，主运化，当以健运为佳，壅塞则邪无以出，水谷精微无以生，治之砂仁、白术、党参可用，壅闭者大黄、枳实、厚朴通之。滋养肝肾、脾胃健运则冲任自复。

2.3 辨证

阴道癌“辨证”之法，观其舌脉，察其阴阳、寒热，其虚者，有气虚、阴虚、血虚的不同；其实者有气滞、痰凝、湿滞、瘀血、热毒的区别，而诸证往往相杂，并非截然可分，临证则当组合选药，气虚，黄芪、太子参可用；阴虚，北沙参、天冬、麦冬可选；血虚，当归、川芎、熟地黄可加；气滞，则木香、大腹皮、麦芽、枳实、厚朴以行之；痰凝，则半夏、南星、浙贝母、浮海石、山慈菇、僵蚕以化之；湿滞，则薏苡仁、陈皮、茯苓、苍术、蔻仁以燥之；瘀血，则全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖、桃仁、赤芍、莪术以消之；热毒，则金银花、忍冬藤、冬凌草、败酱草、玄参、牡丹皮、水牛角以清解之。

2.4 辨症

阴道癌“辨症”之法，实则对症用药，阴道癌常见阴道出血，带下增多恶臭；腰、腹痛，大便艰、小便涩等症状，其中出血常用藕节、血余炭、白及、三七；带下增多常用白术、苍术、茯苓、厚朴、茵陈、鱼腥草；疼痛显著者，加全蝎、蜈蚣、地龙、守宫以通络止痛；大便艰，则加大黄、虎杖、火麻仁、肉苁蓉；小便涩，则加滑石、蒲黄、白茅根、芦根等。

综上，王教授认为，阴道恶性肿瘤基于肝脾肾失调，冲任损伤之病机，治疗时应重视扶正不忘攻邪，攻邪勿伤正气的原则，以调理肝脾肾、修复冲任为本。其证型有气虚、阴虚、血虚、气滞、痰凝、湿滞、瘀血、热毒的不同；而症状有发热、口干、腰痛等各异。因辨证不同，选用益气、养阴、和血、行气、祛痰、除湿、化瘀、清热解毒等治法，真正做到辨病、辨证与辨症状三辨法相结合，因人而治，坚守根本治则，同时根据病情的变化而灵活用药，辨证处方，随症加减。