王昌俊为广东省名中医, 教授, 主任中医师, 博士生导师, 第六批全国名老中医药专家学术经验继承项目指导老师, 广东省首批名中医师承项目指导老师。王昌俊教授出生于中医世家, 至今从事中医、中西医结合治疗老年病和肿瘤的基础与临床研究近30余年, 临证擅长各类肿瘤的中医治疗、老年疾病的中西医结合综合治疗。笔者有幸随师临证学习, 日常收获良多, 受益匪浅。现将王教授治疗放化疗相关性骨髓抑制的学术经验总结一二, 以与各位医学同道共同切磋学习。

1 辨治经验

1.1 扶正补虚为化疗相关性骨髓抑制的治疗原则

肿瘤患者化疗后骨髓抑制的临床表现多样, 多见乏力气短、头晕心慌、自汗盗汗、面色萎黄或苍白、腰膝酸软、畏寒肢冷、舌淡脉细弱等, 临床上各位医家对其经验总结亦存在差异, 但基本公认其以机体虚衰证候尤为突出[1], 即使有实证、热证表现, 也几乎同时合并有虚衰证候出现, 且虚衰证候常常就是患者的主诉[2]。所以化疗药在攻“邪”的同时, 常使人体的正气受损, 导致患者脾胃运化功能失常, 进而致患者脾肾虚损、气血亏虚, 可见化疗药药毒重点损伤脾肾二脏和耗气伤血[3]。王教授在临床上根据治疗肿瘤的体会, 采用辨证与辨病相结合, 在辨证的基础上适当地加一些对化疗药毒有解毒作用的药物 (如白花蛇舌草、生半夏、半枝莲、半边莲、郁金、姜黄等) , 结合中医防治肿瘤化疗后骨髓抑制的研究结果, 进一步归纳肿瘤化疗相关性的骨髓抑制患者的主要病机为气血耗伤、脾胃功能失调及肝肾亏虚。因此, 扶正补虚为治疗化疗相关性骨髓抑制的基本中医治疗原则。

1.1.1 益气生血, 补气为先

王教授认为, 因化疗药物药性峻猛, 中医上可归为药毒。当其直接进入机体, 可耗伤正气、销蚀阴血, 而致气血亏损, 故化疗相关性骨髓抑制属于急性虚证, 必须要重剂下药才能力挽狂澜。特别强调在生血的治疗中, 补气是第一位的。清代李中梓《医宗必读》说:“血气俱要, 而补气在补血之先。”《温病条辨》说:“善治血者, 不求之有形之血, 而求之无形之气。”《景岳全书》还说:“有形之血难以速生, 无形之气所当急固。”故王教授在临床用药时, 依据“气能生血”, “气为血之帅, 治血先治气”, “有形之血生于无形之气”的理论, 常在补血方剂中, 重用大剂量补气中药来治疗这种急性虚证。其常用的补血方剂有当归补血汤、归脾汤、人参养荣汤等。现代医学临床研究也显示, 当归补血汤等以益气活血为法的方剂能够减轻化疗后骨髓抑制[4]。人参可大补元气、补脾益肺、安神益智, 黄芪可补气升阳、益卫固表、脱毒生肌、利水消肿。故大剂量补气中药的运用上, 王教授尤喜用新开河参、红参和黄芪 (≥60 g) 亟亟补气为要, 以资化源, 使气旺血生。

1.1.2 精血相生, 补肾填精能生血

精血在一定条件下是可以相生、相资、相用的, 但精血并不是直接相互转化的, 而是通过肝肾的“母子”关系间接相生。故《素问·阴阳应象大论》揭示说:“肾生骨髓, 髓生肝。”“肾”是通过“髓”生进而养“肝”而体现“母子”联系的。肝藏血, 肾藏精, 肝病及肾。临证上, 肝血不足常无以濡养肾精, 最终导致肝肾亏虚, 精血不足。故王教授经常强调, 精血二者能相互资生, 相互转化, 精能生血, 血能生精, 且均化源于脾胃运化的水谷精微, 这称为肝肾同源, 亦称“精血同源”。

王教授进一步剖析阐述, 肾为先天之本, 主藏精。精既包括先天之精, 又包括后天之精。肾还主骨, 骨藏髓, 而精能生髓, 髓又能化血。因此, 肾-精-骨-髓-血组成一个完整的系统, 有其内在联系。肾精充足, 则骨骼健壮, 骨髓充满, 精血则化生有源。故《素问·生气通天论》提到:“骨髓坚固, 气血皆从。”可见, 中医学早已认识到骨髓是人体造血器官, 骨髓可以生血, 肾精为化血之源。同时, 肾中之命门为原气之所系, 十二经之根, 生化之源, 也是温煦、促进血液生化的原动力之所在。所以, 中医有“生血根本在于肾”之说。因此, 王教授根据长期的临证经验, 认为化疗相关性骨髓抑制其病位在骨髓, 而肾主骨、生髓, 故处方上常选用补骨脂、黄精、女贞子、枸杞子、鹿角胶等补肾填精, 使精旺而血生。此乃治本之法, 可调动人体自身的抗癌潜能, 促使正气恢复。

1.1.3 脾胃为源, 健脾养胃使补而不壅

中医认为脾胃乃气血化生之源, 脾胃运化功能正常, 则血液生成自然源源不断。况且化疗药毒往往直中脾胃, 患者多见一派脾胃虚损、呆滞之象。所以, 王教授提醒, 补血必须先健脾和胃, 脾胃强健则气血生化不绝。各医家治疗骨髓抑制的中药方剂中多喜用滋补强壮药, 若患者中焦不得健运, 一味峻补、滋补亦很难奏效。故王教授的处方上常搭配上理气健脾、消滞和胃之品如枳壳、厚朴、春砂仁、陈皮、半夏、炒白术、鸡内金、炒谷芽等, 使之补而不腻、补而不壅, 以通导助滋补。

其中, 在健脾与补肾上王教授也有一定的用药法度。骨髓抑制初期, 王教授认为若中焦未得健运, 滋补亦难奏效, 故常以健脾为主, 补肾为辅;待到中焦脾胃健运, 则调转矛头, 滋补下焦, 以补肾为主, 健脾为辅, 此与贾英杰教授等治疗化疗后骨髓抑制的经验有异曲同工之处[5]。由此可见王教授灵活辨证, 时时不忘治取中焦脾胃之奥妙。

1.2 血有生路, 活血通络而推陈致新

王清任谓“周身之气通而不滞, 血活而不瘀。气通血活, 何患疾病不除”?王教授认为, 无论脾胃所化之营血, 或精髓所化之血, 都必须通过经脉和髓道进行释放和传输, 并循环全身。精髓化血, 禀于先天, 而养于后天, 后天水谷之精微, 五脏六腑之精, 亦赖经脉输送, 汇于冲脉———血海, 与肾之大络相会以滋肾, 以营骨髓。如气血瘀阻, 脉道不通, 就会造成骨髓乏养而枯竭, 致使血液生化无由。因恶性肿瘤常由痰饮、瘀血等病理产物搏结凝聚而成, 故患者常存在血液高凝状态[6], 而化疗药物直中血脉, 在其“以毒攻毒”治疗恶性肿瘤时, 可损伤血络骨髓、阴血伤耗, 引发血脉空虚、血行不畅, 从而加重了瘀毒互结的病理过程[7]。因此治疗肿瘤化疗引发的骨髓抑制应适当辅以活血化瘀之法。

王教授在治疗骨髓抑制时, 常在大剂量补气药的基础上佐加小剂活血通络药 (莪术、鸡血藤等) , 细究王教授的用药规律, 领悟其不仅仅拘泥于活血通络, 而是更加重视气血同调, 旨在使周身气机条畅, 血行通达, 从而推陈出新, 使邪有出路, 血有生路。

1.3 温阳能化气, 而少火能生气

阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力, 是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素。阳气还具有温养全身组织、维护脏腑正常生理功能的作用。王教授强调人体精、血物质的生成和转化一定需要阳气的温养和提供原动力, 否则精、血就会生成不足, 精血互生、互化的进程就会受到阻滞。所以, 阳气虚就会出现人体正常生理活动减弱或衰退。故王教授在治疗化疗后的患者, 并不拘泥于癌症“热毒”之说, 而是根据患者的正虚程度, 酌情配用小剂温阳助阳药 (如桂枝、干姜等) , 并且强调仅是短期、小剂量佐用, 见好就收, 以期起到阳能化气, 少火生气的效果, 使养阴却无凝滞之弊, 温阳而无燥热之害。对此类病症, 建议勿投以重剂大辛大热之品, 如乌、附之类, 以免“壮火食气”和损伤元阴。

2 验案举隅

患者, 女, 56岁, 确诊为右乳腺浸润性导管癌并 (腋下) 淋巴结转移, 2015年2月25日在广东省人民医院行保乳手术, 术后予泰素帝+安道生化疗6个周期。但行第2周期化疗前复查血象示:WBC:1.39×109/L, NEUT%:0.69×109/L, RBC:2.45×1012/L, HGB:98 g/L, PLT:237×109/L。考虑化疗后骨髓抑制, 推迟化疗, 使用重组人粒细胞集落刺激因子 (colony stimulating factor, CSF) 升高白细胞1周, 复查示:WBC:2.12×109/L, NEUT%:1.42×109/L, RBC:3.05×1012/L, HGB:102 g/L, PLT:186×109/L。遂求诊中医, 一诊症见:患者疲倦乏力, 腰困, 纳食差, 二便尚调, 夜寐安。舌淡, 苔白, 脉细弱。四诊合参, 辨证:中医脾肾亏虚, 气血不足, 治法:健脾补肾, 益气养血, 处方:新开河参另煎10 g、黄芪60 g、当归10 g、补骨脂10 g、黄精15 g、鹿角胶烊化6 g、炒白术15 g、鸡内金10 g、炒谷芽15 g、春砂仁后下10 g、莪术10 g、鸡血藤30g。方中新开河参、黄芪大补元气, 佐以小剂量当归以益气生血;补骨脂、黄精和鹿角胶补肾填精, 特别鹿角胶是血肉有情之品, 可以直接益精化生阴血;炒白术、鸡内金、炒谷芽和春砂仁健运中焦脾胃, 使气血生化成为有源之活水;再搭配上小剂活血通络药莪术和鸡血藤使血有生路, 不至于生化无由。5剂水煎服, 服后复查血象示:WBC:4.6×109/L, NEUT%:1.72×109/L, RBC:3.55×1012/L, HGB:112 g/L, PLT:209×109/L。符合化疗条件, 继续行辅助化疗。

待患者完成4周期辅助化疗后, 患者出现顽固的骨髓抑制, 经常规使用升白针和升血小板针后多次复查血常规三系仍减少:WBC:1.16×109/L, NEUT%:0.82×109/L, RBC:2.55×1012/L, HGB:71 g/L, PLT:65×109/L。患者照常服用上方一周后血细胞提高缓慢, 西医建议其输注红细胞和血小板成分血, 但患者拒绝, 要求继续中医治疗。再诊后, 处方:新开河参另煎10 g、黄芪60 g、当归10 g、补骨脂10 g、黄精15 g、阿胶烊化30 g (早晚各15 g) 、炒白术15 g、鸡内金10 g、炒谷芽15 g、春砂仁后下10 g、莪术10 g、鸡血藤30 g、桂枝10 g、女贞子10 g, 投药7剂后复诊, 患者乏力、头昏症状明显好转, 纳食改善, 二便调, 寐安, 舌淡, 苔薄白, 脉弦细, 尺脉沉。复查血象示:WBC:3.79×109/L, NEUT%:1.89×109/L, RBC:3.75×1012/L, HGB:101 g/L, PLT:114×109/L。

本例病人在多次化疗攻伐打击之下, 元气大伤, 肾精亏耗, 气血生化乏源。王教授在前方基础上再加入小剂桂枝以振奋元阳, 少火生气;改阿胶养血补血;女贞子滋补肾精, 正切合重度骨髓抑制的病机特点。王教授还点出, 用桂枝较附子无毒, 对围化疗期肿瘤患者不会有伐正之虞。

3 讨论

综上所述, 以上王教授的治疗经验在临证实践中都不是一成不变, 生搬硬套的, 一定要立足中医整体观和辨证论治的基础上随证加减, 综合灵活运用。打个比方, WHO将放化疗骨髓抑制程度分为O-IV级, O级骨髓抑制患者常常增加营养供应, 辅助健运脾胃, 促进气血生化的汤药即可;I级的患者汤药就要用上“益气生血”“脾胃乃气血生化之源”这两个思路;II级骨髓抑制的患者就要在“益气生血”“脾胃乃气血生化之源”的思路上加减“补肾填精”“精血相生”“血有生路”的药物;III级骨髓抑制的治疗就要综合运用上“益气生血”“补肾填精”“精血相生”“脾胃乃气血生化之源”“血有生路”和“少火生气”的思路, 必要时给予西药对症治疗和成分血输注治疗;IV级骨髓抑制的患者常要给予西药对症治疗和成分血输注, 在西医快速“扶正”的基础上同时给予以上III级骨髓抑制的中药辨治思路。

对于需要化疗多个疗程, 反复出现骨髓抑制, 到后期常规升血细胞治疗手段治疗效果不佳时, 王教授强调这时一定要重视“血有生路”和“少火生气”这两个治疗思路和学术经验, 往往在之前的汤剂中加入这两个经验思路的代表用药, 并随症加减, 常可收到“枯木逢春、老井生水”的良效。

据统计, 近半数以上的肿瘤患者需要接受化疗治疗[8]。临床上常见的骨髓抑制是指骨髓中的造血干细胞活性下降, 导致以白细胞下降为主的外周血全血细胞减少, 严重者可引起感染、贫血和出血, 使得患者体质下降, 常给继续治疗带来困难, 限制了化疗药物的用量和连贯性, 从而影响疗效, 部分病人常因此而推迟或中断治疗, 使疗效大大降低。甚至长时间的血细胞减少及缺乏可导致病人严重感染甚至死亡[9]。

中医药对骨髓抑制的治疗已经显示出了独特的疗效和价格上的优势, 且治疗后血细胞的提升较持久和稳定, 因而越来越受到重视[10]。临证上, 王教授辨治化疗后骨髓抑制, 根据中医“益气生血”“补肾填精”“精血相生”“脾胃乃气血生化之源”“血有生路”和“阳能化气”理论, 采用大剂补气药 (新开河参、红参、北芪等) 、补肾填精药 (补骨脂、黄精、鹿角胶等) 、小剂活血通络药 (莪术、鸡血藤等) 、健运脾胃药 (炒白术、鸡内金、炒谷芽、春砂仁等) 和小剂温阳助阳药 (桂枝、干姜等) , 不同阶段应用不同治疗方法, 谨守病机, 审因论治, 中西结合, 合理使用抗肿瘤中药, 慎药之性, 顾护正气, 最大限度地改善患者临床症状, 提高患者生活质量, 延长生存期, 值得推广应用。