3.3 治中焦如衡 (非平不安)

王昌俊教授认为, 肠腑位于中焦, 中医治疗应注意“治中焦如衡 (非平不安) ”。即所谓: (1) 药性要平和、轻灵, 一般不要大补大泄、过于苦寒燥热; (2) 攻邪扶正, 不可偏废, 去邪气之盛而复正气之衰, 使归于平; (3) 调理气机, 升脾降胃, 不可偏治一边。

3.4 注重化瘀散结

王昌俊教授发现, 肠癌与血瘀密切相关, 不管是气虚气滞、湿热蕴结还是痰凝阻滞, 发展的最后阶段便是“瘀”。肠癌的许多临床表现如肿块、便血、疼痛都与血瘀有关。《医林改错》指出:“肚腹结块, 必有形之血凝聚。”《灵枢·百病始生》中说“凝血蕴里而不散, 津液涩渗, 著而不去, 积皆成也”。特别是近年来西医治疗结肠癌的指南中也指出“ (抗凝的) 阿司匹林可预防结直肠癌”亦可作为肠癌与血瘀密切相关的佐证。肠癌的治疗必须重视化瘀散结。多用蜈蚣、全蝎、僵蚕等虫类药剔络化瘀散结。

3.5 重视化湿理气
肠癌直接影响脾胃功能, 阻碍气机运行, 导致痰湿内阻, 与瘀毒胶结。故而肠癌的患者长期体质偏湿。王昌俊教授重视化湿理气、健脾补肾, 综合运用化湿、利湿、渗湿、除湿等治湿八法。其特别强调, 在治疗顽固性湿证时, 注意辛能燥湿, 即李时珍云“辛热浮散”以祛寒燥湿, 可选用半夏、草豆蔻、草果等药物。同时风者亦能燥湿, 即所谓“风胜燥”, 可重用风药, 如苏叶、防风、荆芥、白芷等。

4 病案举偶

病案一:叶某某, 男, 54岁

初诊:2017年4月13日。患者于2016年5月因“腹痛、解黑便1周余”在外院住院治疗, 外院行肠镜检查提示“结肠癌”, 随后行手术治疗, 术后病理示:结肠中分化腺癌, 并多发淋巴结转移, 术后口服希罗达6疗程治疗。2017年3月发现双肺转移。现要求中医药治疗。症见:疲倦, 乏力, 偶咳嗽, 痰白量少, 大便3日1次, 便溏, 小便调。胃纳差, 睡眠一般, 舌质淡暗有瘀斑, 苔白厚腻, 脉细涩。

辨证:脾气亏虚, 痰瘀互结

治则:健脾利湿、化痰散结

方药:生半夏10 g, 赤芍15 g, 土鳖虫5 g, 蜈蚣2条, 甘草5 g, 厚朴15 g, 预知子15 g, 白术30 g, 党参15 g, 莪术15 g, 豆蔻5 g, 茯苓15 g, 郁金15 g, 僵蚕10 g, 紫苏叶10 g, 薏苡仁30 g。

7 剂, 日一剂, 水煎服。

二诊:大便成形, 胃纳睡眠有所改善, 偶有咳嗽, 痰白而少, 无咽痒咽痛, 舌淡暗有瘀斑, 苔白, 脉细涩。上方去紫苏叶10 g、豆蔻10 g、党参15 g, 加黄芪30 g、砂仁5 g。服14剂, 日一剂, 水煎服。

三诊:精神体力好转, 咳嗽咯痰较前减少, 皮肤瘙痒, 胃纳睡眠可, 二便调, 舌暗红有瘀斑, 苔黄稍腻, 脉细涩。上方去谷芽15 g、豆蔻10 g、合欢皮15 g、砂仁5 g, 加茵陈15 g、连翘15 g、丹皮15 g。服14剂, 日一剂, 水煎服。

后患者坚持门诊治疗, 以健脾利湿、化痰散结为法随证加减。复查胸部CT提示:“结肠癌术后双肺转移, 肺部病灶较前无明显变化。”肠镜示:“结肠癌术后吻合口炎”, 生活质量较好。

评析:该患者为肠癌术后双肺转移患者, 病属晚期。考虑脾为生痰之源, 肺为储痰之器, 脾气亏虚, 痰湿内生, 痰瘀毒胶结而成本病, 辨证属脾气亏虚, 痰瘀互结。首诊方中用四君子汤健脾益气扶正, 生半夏、薏苡仁、豆蔻、砂仁等化痰祛湿散结, 莪术、土鳖虫、蜈蚣、僵蚕、赤芍等化瘀通络。其中特别是重用白术与厚朴通腑, 重用虫类药化瘀散结。二诊患者痰瘀之邪大减, 症状改善, 遂重用黄芪以扶正。三诊患者症状进一步改善, 遂加茵陈清热利湿, 连翘、丹皮祛风活血。整个治疗过程体现了王昌俊教授“六腑以通为用”、注重攻邪以安正的用药特点。患者经中医药辨证治理疗后临床症状改善, 肿瘤得以控制, 收到了良好的效果。

病案二:黄某某, 女, 52岁。

初诊:2016年9月17日。患者2014年3月在外院体检时, 发现结肠癌, 并行手术治疗, 术后病理:中分化腺癌, 浸润肌层, 术后口服希罗达化疗6疗程, 近一周出现解黄色水样便, 大便日4~5次, 伴右肋及下腹部隐痛。腹部B超提示:肝内多发占位, 考虑转移瘤。就诊症见:疲倦乏力, 大便4~5次/天, 时有右肋及下腹部隐痛, 纳差, 腰酸痛。舌质淡红苔白, 脉沉细。

辨证:脾肾亏虚, 瘀毒蕴结

治则:健脾益肾, 化瘀散结

方药:黄芪30 g, 土鳖虫5 g, 莪术15 g, 蜈蚣2条, 党参15 g, 白术15 g, 山药20 g, 蛇舌草30 g, 菟丝子15 g, 杜仲10 g, 紫苏梗10 g, 砂仁10 g, 法半夏15 g, 八月扎10 g。

7剂, 日一剂, 水煎服。

二诊:疲倦乏力, 大便好转, 日3次, 大便成形, 纳可, 右胁痛减轻, 眠差, 梦多, 腰酸痛, 小便可。舌质淡红苔白, 脉沉细。辨证及治则同前, 守原方加当归10g、酸枣仁15g。14剂, 日一剂, 水煎服。

三诊:疲倦乏力, 四肢欠温, 纳可, 眠一般, 早醒, 二便调。舌质淡红, 苔薄白, 脉沉细。辨证及治则同前, 首诊方加桂枝10g、制附子10g。14剂, 日一剂, 水煎服。

四诊:精神好转, 四肢温暖, 纳眠可, 诸症基本消失, 此后坚持门诊治疗, 多次复查肠镜正常, 肝内肿物无明显增大, 生活如常人。

评析:此例为结肠癌术后化疗后患者, 初诊时辨为脾肾亏虚, 瘀毒蕴结证, 治以健脾益肾, 化瘀散结为法, 以党参、黄芪、山药健脾益气, 杜仲、菟丝子补肾, 土鳖虫、蜈蚣、莪术化瘀散结, 蛇舌草清热解毒散结;二诊时患者症状有所改善, 但眠差, 梦多, 考虑气血亏虚, 心神失养, 加当归、酸枣仁养血安神;三诊时, 患者二便已调, 诸证基本消失, 唯疲倦乏力, 四肢欠温, 故在此基础方加桂枝、制附子温通阳气。患者术后化疗, 脾肾气血已虚, 瘀毒互结, 根据辨证治以扶正抗癌, 收到了满意效果。

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