诊疗思路

刘沈林强调，胃癌发病本以脾胃虚弱为基础，手术之后更加耗伤气血，器官结构发生变化，脾胃受损，脾气更虚，运化不健，不能正常摄入水谷而化生气血，则正气日渐虚弱，无力抗邪，邪气在体内不断积聚化生癌毒，肿瘤易复发或者转移。预防胃癌术后患者肿瘤的复发与转移，要着眼于调动患者自身的免疫力，即重视扶正固本，健脾扶正有利于改善机体功能，保持中焦升清降浊的有序状态，防止肿瘤复发或转移。如《素问·宝命全形论篇》云：“土需木疏，土得木而达”；《续医随笔》亦云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”要恢复中焦气机调畅，需从肝主疏泄入手。

典型医案

患者，男，72岁，2018年6月29日初诊。诉胃痛伴反酸烧心、恶心间断发作两年余。2017年4月13日胃镜示：胃体后壁巨大不规则溃疡，表面高低不平，有的呈息肉状，境界不清，质地较硬，约4.5cm×4.5cm。病理结果显示：高-中分化腺癌。于2017年5月11日全麻下行胃癌根治性远端胃大部切除术，术后病理结果显示：①胃体溃疡型癌（腺癌，中-低分化）伴化疗后反应，肿块约3.0cm×2.5cm×1.0cm，癌组织侵及浅肌层，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。②上、下切缘未见癌组织累及。③小弯淋巴结30枚，大弯淋巴结15枚，共计45枚淋巴结未见癌转移(0/45)。术后行常规化疗。刻诊：面色萎黄，倦怠乏力，胃脘隐隐不适，食欲不振，食后嗳气，有时反酸，大便溏，日行三四次，眠易醒，舌质淡、舌干少津、苔薄白腻，脉细弦。

诊断：（肝脾不调、气血亏虚、正虚邪留型）胃癌。

治则：疏肝理气，健脾助运，化痰散结。

方药：太子参15g，山药15g，黄精15g，麸炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，郁金10g，鸡内金6g，佛手10g，绿萼梅6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱6g，莪术6g，石见穿15g，壁虎5g，炙甘草3g。14服，每日1服，水煎分早晚两次口服。

7月16日二诊：药后胃脘较适，诸症均有改善。在初诊方基础上加陈皮6g，法半夏6g。14服，每日1服，水煎分早晚两次口服。

8月6日三诊：患者诉无明显不适。

方药：太子参15g，山药15g，黄精15g，麸炒白术10g，茯苓15g，薏苡仁30g，郁金10g，鸡内金6g，陈皮6g，法半夏6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱6g，莪术6g，三七粉5g（冲），壁虎5g，炙甘草3g。21服，每日1服，水煎分早晚两次口服。

8月27日四诊：患者诉无明显不适。

方药：太子参20g，山药15g，黄精20g，麸炒白术10g，茯苓15g，黄芩10g，郁金10g，鸡内金6g，陈皮6g，法半夏6g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，三棱10g，莪术10g，三七粉5g（冲），壁虎5g，炙甘草3g。28服，每日1服，水煎分早晚两次口服。

此后患者每隔28天复诊，病情平稳，以初诊方为基础随症加减治疗。患者2018年12月18日复查血清学肿瘤指标无异常，胃镜示吻合口炎，腹部CT检查未见腹腔淋巴结肿大。

按此患者在确诊胃癌之前有较长的病程，因治疗不及时致病情较重、肿块较大。患者本已年高，又加化疗带来副反应，出现较多临床症状，影响其生活质量。初诊时其面色萎黄，倦怠乏力，舌质淡，脉细，为脾胃受损，气血两虚，脾不升清，头面失养之象；胃气虚弱，失于受纳，胃失和降，故见胃脘隐隐不适，食欲不振，食后嗳气，有时反酸；脾失健运，清浊相混，故见大便溏，舌苔白腻；心失所养，心神不安，故见夜寐易醒；气不化阴，津不上承，故见舌干少津；中焦气机郁滞，影响肝气疏泄，故见脉弦。辨证属肝脾不调，气血亏虚，正虚邪留，治法拟疏肝理气、健脾助运、化痰散结。方中以太子参、山药、黄精益气养阴；白术、茯苓、薏苡仁健脾助运，化痰除湿散结；郁金、佛手、绿萼梅疏肝理气；鸡内金、麦芽、谷芽消食助运，保护胃气；三棱、莪术、石见穿、壁虎消癥散结，防止肿瘤复发转移；炙甘草调和诸药。二诊时患者症状改善，说明药证相符，在前方基础上加陈皮、法半夏，理气助运、调和胃气，以助药力发挥。三诊时患者未诉明显不适，从舌象、脉象上看，肝气较为调畅，故去佛手、绿梅花。四诊时患者病情已经平稳，转以加强扶正之力，故增加太子参、黄精的用量，并在扶正的基础上稍加三棱、莪术的用量，抑制癌细胞生长。