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王绵之治疗小儿咳嗽学术思想探讨
作者:段冬梅 王…  文章来源:中医临床研究  点击数  更新时间:2023-6-27 11:41:06  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

小儿咳嗽是儿科常见疾病,关于本病的发病不外乎内因和外因两端,明代张介宾(号景岳)的思想认为当分外感、内伤两端,《景岳全书》:“咳嗽之要,止惟二证,一曰外感,一曰内伤而尽之矣。[1]”现代医家对本病的病因病机认识多较为统一,然而在治疗方面却各有特色,形成了现在百家争鸣的学术氛围。王绵之教授是中医方剂学的创始人,首届国医大师,具有深厚的中医理论基础和临床经验,擅长治疗内科杂病,对于儿科疾病,王老亦有其独特的学术思想和用药特色。王老认为小儿脏腑娇嫩,形气未充,在治疗时应当注意用药配伍,忌刚用柔,慎用大寒大热之品。应根据小儿脏气轻灵,随拨随应的特点,采用轻清之品以驱除外邪,调理中焦以培土生金、内外相参以扶正祛邪的方法,随证加减,多收良效。文章主要将王老对小儿咳嗽的病因病机认识和治疗经验进行归纳,主要分为两方面进行论述,以供同道参考。

1 小儿咳嗽的病因病机

关于咳嗽的病因论述,上可追溯至《素问·咳论篇》,书中提出“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”的外感邪气循合入里的外感病因,以及“五脏六腑皆令人咳”的内伤病因,将咳嗽分为外感和内伤两大类,小儿肺脏娇弱,易受外邪侵袭,外感之后,表邪不除,入里化热;或小儿脾胃运化功能弱,饮食不节,损伤脾胃后,津液失于输布,聚而成痰,阻塞气道,无论内伤还是外感,都是由于肺脏的宣肃功能受到影响,导致肺气上逆而咳。另外与临床用药不当的关系也比较密切,认为用药不当亦致人咳,如其诊治一例患儿,发热迁延数日,用抗生素静脉滴注以及中药白虎汤退热治疗,而成“咳嗽痰多”之症,尚伴咽痛,恶寒发热。王老认为此为药邪所致,抗菌药物及中药的不当使用增加了治疗咳嗽的难度,易导致小儿咳嗽反复不愈,进而演变成虚实夹杂之证。

2 外感治肺,轻清透解

钱乙(字仲阳)《小儿药证直诀》:“小儿五脏六腑,成而未全,全而未壮。[2]”由于小儿气血未充,对于外界的天气变化和环境因素是特别敏感的,一旦受邪,肺脏首当其冲。风邪为六淫之首,风性轻扬,易袭阳位,而风邪又可夹寒、夹湿、夹暑、夹燥,肺脏为华盖,受邪之后,宣肃失司,引发咳嗽。吴瑭(字鞠通)在《温病条辨·治病法论》:“治上焦如羽,非轻不举[3]。”王老治疗小儿咳嗽时,多选用花、草、叶、梗等质轻气清之品,如连翘桔梗薄荷、荆芥穗、苏叶、藿香款冬花桑叶等药材,选用轻清之品,发表透邪,恢复肺脏正常的宣肃功能。王老在治疗小儿外感咳嗽发热时,喜欢使用银翘散和香苏散作为基础方。

王老在治疗风热外感时,一般选用银翘散加减治疗。银翘散治疗各种风热之邪,温热之邪,因风热之邪多从口鼻而入,所以首先犯肺,与风寒之邪首犯肌腠不同,所以恶寒恶风的症状没有肺部症状显著。肺部感受风热之邪,以咳嗽咽痛为主症,故治以辛凉之剂,并佐以山栀子、射干清热利咽,化橘红、焦三仙消食化痰,王老有时加一味香附,取香苏散之意,行气和血以助发散表邪。王老组方加减不失银翘散方本意,且符合《素问·至真要大论篇》中关于“风邪”的治法,“风淫于内,治以辛凉,佐以苦干,以甘缓之,以辛散之”。

王老治疗四时感冒,推崇香苏散。对于一些身体比较弱的小儿,香苏散的辛温解表作用比较缓和,且具有理气健胃的功能。因为小儿的卫外功能不足,若脾胃虚弱,必然更易受外邪侵袭。王老对于体虚患儿,一般用香苏散作为基础方,利用药物之间的功能配伍,照顾到其他兼证。王老在治疗外感咳嗽方面,药物配合精妙,辛散药和寒凉药的配伍比例得当。根据病情兼并加减变通,辛散药可散邪,且有辛凉、辛温之别,前者疏散力弱但兼清热,后者疏散力强而易伤津,寒凉药清热易于凝滞气机,根据表郁与温热程度进行适当配伍,表郁甚者多用辛散,邪热甚者加重寒凉,治疗过程中始终以卫护小儿阳气,祛邪而不伤正为旨。

3 内伤治脾,贵在王道

王老治病讲究王道,其王道思想在《王绵之方剂学讲稿》中有较为具体的论述,认为“中医讲究王道,不强调霸道……它不是治病而是治病人[4]”。近年来,随着生活环境和饮食等因素的影响,由于饮食内伤,影响脾胃气机运行,导致痰湿内生,痰湿聚于中焦,导致胃气不降,肺失宣肃,也可引发咳嗽;由于过食肥甘厚腻,脾胃生热,损伤津液,邪热下移,肠腑热结,大便不通,也可影响肺气宣降,引发咳嗽;由于小儿脾胃虚弱,乳食不洁,或过食生冷等因素,损伤脾胃,水谷精微不得运化,无以充养,导致肺脾虚弱,也可引起咳嗽;由于小儿肝气有余,若脾气不足,土虚木乘,肝火过旺,也可导致气机上逆,引发咳嗽;由于小儿心常有余,肾常不足,加之脾胃常虚,化源不充,会出现水不济火,心火旺盛,引起肺肾阴虚,发为咳嗽。王老在治疗小儿内伤咳嗽方面,特别注重调理小儿的脾胃功能,通过调理脾胃恢复五脏六腑平衡,使肺气宣肃功能得以恢复。

对于小儿内伤咳嗽,认为要注意辨清病位和虚实。一般最常见的是小儿饮食结构不合理,偏重高脂、高油、高糖、高蛋白,缺乏蔬菜和水果的搭配,造成脾胃积热,下移大肠,大便干结,腑气不通,浊不泄而上扰于肺,时而出现发热、咳喘、咽痛等症状。王老在治疗之中,常以枳实配伍炒白术,健脾导滞,用焦三仙消食导滞,食积日久产生湿痰,用二陈汤理气化痰,少佐木香理气醒脾,酌量加黄芩清热,配伍生姜调和诸药,共同发挥作用,组方简洁明了。另一类较为常见的是脾胃功能虚弱,造成痰湿蕴肺,肺失宣发,治疗上以健脾化痰,宣肃肺气为主,王老常用炒白术茯苓健脾益气,杜绝生痰之源,用炙桑皮、旋覆花、紫菀、苏子杏仁等药下气化痰,清半夏陈皮等药燥湿化痰,或配伍车前子等药清热化痰,少佐制香附疏肝理气,肝气舒则肺胃气降,有利于化痰和肃肺,若咳痰不畅,则可少配伍炙麻黄桔梗宣肺,生姜调和诸药,则咳嗽自平。

素问·至真要大论篇》:“谨守病机,各司其属……疏其气血,令其调达,而致和平。”王老在治疗上以脾胃为中心,以人为本,治病求本的思想,体现在其临床的方方面面之中,是其王道思想的体现。

4 内外合参,以却病源

素问·六微旨大论篇》:“高下相召,升降相因,而变作矣。”中医学讲究“内外相感,同气相求”,正气不足为人体发病的主因。王老认为对于小儿咳嗽亦是如此,考虑到小儿“阳有余阴不足”和“五脏有余不足”的临床实际,王老对于表里同病的这部分患儿,在常规宣肺止咳、解表祛邪的基础上,兼顾其五脏有余、不足的情况,予以针对性的治疗,采用表里双解的方法,认为极少的扶正之品加入祛邪方中亦有助于祛邪外出[5]。但是同时王老亦强调“太过不及都是病”“用补药宁使不足,不使有余”的说法,认为只有药证合参方能效如桴鼓[6]。如其治疗一例素体肺脾两虚的患儿,因外感暑湿而成咳嗽,选用藿香正气散芳化湿滞的同时亦配伍白术茯苓陈皮桔梗以健脾化痰,培土生金,而达内外合治之功。在治疗表里同病的咳嗽患儿时,除了注重补益肺脾之外,王老还强调肝气犯肺,木旺乘土在小儿咳嗽中的关键作用,常选用三拗汤合香附旋覆花汤加减,而喜用醋香附、紫苏叶以疏肝,以防其郁而为患,又可使气畅络舒而绝痰之化源。除了常用的健脾益肺法外,王老还善用消导化痰的方法,针对小儿咳嗽常伴有食积的表现,常见大便秘结、苔厚腻、脉弦滑等,以焦三仙为药对加入方中,因肺与大肠相表里,取肺肠合治之意,常收意想不到之效。

5 验案举隅

患者甲,男,5岁,1994年12月13日。发热39℃,咳嗽,咽痛,鼻流涕,舌苔黄腻,脉浮滑。处方:荆芥穗9 g,薄荷6 g,炒牛蒡子9 g,淡豆豉9 g,焦山栀6 g,桔梗6 g,黄芩6 g,连翘9 g,大贝母12 g,射干6 g,化橘红12 g,制香附12 g,焦三仙各10 g。

按:小儿易受到外界环境变化影响,感冒发烧是常见的症状,患儿感触风寒之邪,内有郁热及食积,考虑到外寒基本已解,内热炽盛,引起发热、咳嗽、咽痛、流鼻涕等症状,且内有食积,先生取银翘散加减,用荆芥穗、薄荷连翘轻清之品及淡豆豉、炒牛蒡子桔梗透散外邪和郁热,焦山栀、黄芩、大贝母、射干清热解毒利咽,化橘红、焦三仙消食导滞化痰,全方凉药多于热药,清而不凉,凉中有透,透热与清解并举,内外兼顾,并理气、化痰、消食,考虑周到。先生常用香附,取香附可行气和血,有助于其他药物发挥疗效,患儿服药后高热、咳嗽等症状均好转。

6 结语

王老在治疗小儿咳嗽中,治外感常用轻清之品,体现了“轻可去实”的治疗思路,另一方面,王老认为小儿体属稚阴稚阳之体,不宜用峻烈发汗和大剂苦寒,用小剂量的缓和辛散和清热药物即可;治内伤常常以脾胃为中心,健脾益气、祛痰化湿,杜绝生痰之源,又根据其外感、肝气、肺虚之异而采取轻透解表、宣肃肺气、调理肝气等治法,使五脏六腑气机条畅,体现了王老“寓防于治,治病求本”的王道思想。

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