2 医案分析

仝小林院士提出以“态靶辨证”为核心的态靶医学理论体系，是“分类-分期-分证”模式以及“宏观调态与微观打靶结合”的“态靶结合”模式的有机结合。现基于该理论对病案进行分析[5]。

2.1“十字架”诊病，以病为“纬”，以态为“经”，把握病情

糖尿病足属于糖尿病络病范畴。在长期的临床实践中，仝小林院士基于现代医学诊断的糖尿病，全面审视疾病发展各个阶段的规律，按照中医理论，重新归纳病机，提出糖络杂病论，其中将糖尿病分为脾瘅、消瘅两类，分郁、热、虚、损四期四证，同时提出在糖尿病四期全程中还存在不断加重的脉络流通不畅所导致络脉从络滞、络郁、络闭、络损过程[7]。络病病因复杂，不仅仅局限于糖尿病，络脉分布全身，其病层次更是复杂，但其病机具有趋同性，终是使血行不畅、气滞血瘀，湿瘀凝结，最终损及脉络，因此可在多种疾病中观察到络病的存在。患者50年前便患有高血压，气血运行失常，符合络病病机，在30年的发展后，患者又查出肾功能不全，说明络病已步入络损时期，肾络受损，水湿瘀血留积，同时发现的2型糖尿病也意味着脾瘅郁证阶段也开始发展，随着脾瘅的发展，患者络病发展将不断加重，将扩散向全身而不仅仅是肾脏，再经由17年的发展变化，络病犯心之大络，而至患者行心脏支架术，现今再及下肢络脉，终引发糖尿病足溃疡。分析至此，患者病情复杂可见一斑，患者络病发生较早，病因难寻，但从主要矛盾来看，患者现阶段病情大致可用糖尿病脾瘅损证概括。损证阶段代表疾病的终末期，为糖尿病发展的后期，伴各种并发症，患者经过长期的气血郁滞后，脏腑功能亢进，郁而化热，久热后耗散脏腑元气，脏腑虚弱，加之长期气血津液生成代谢异常，致使痰、湿、瘀血等病理产物久居脉络，不断蚕食，导致络损（微血管）、脉损（大血管），进而引发脏腑器官的损伤。

确定患者疾病进展的程度后，以此为基础分析患者的“态”，包含了该疾病状态下患者整个身体大环境的情况——状态、导致当下身体大环境不断继续恶化的原因——动态、当下身体大环境继续恶化所导向的结果——态势，以态为“经”，方可“审因论治”，防止恶果发生[8]。患者因久患高血压，损及肾络，形成瘀态，此为“因”态，致使患者肾脏主水功能大损，水湿浊邪更难排除，易郁积体内，耗损正气而形成虚态、湿态、水态[9]，此三态为“果”态。而后水、湿、瘀三态加重，成为“因”态，加重虚态，虚再成“果”，因果循环，恶性循环。且患者随着年龄增长，脏腑功能自然衰竭所产生的老态贯穿全程，亦在不断加重病情。最终判断患者处于老、虚、水、湿、瘀五态交叠的复合态，如不打破恶性循环，预后极差。

2.2把握矛盾，调态打靶

首诊，患者下肢中度水肿，为水湿瘀浊郁阻脉络，脉络不通，阳气不行，致水疱3年不愈，加重破溃而成溃疡，故当以治水、湿二态为主，瘀态次之，老、虚态再次之。欲治水、湿二态，还需开通下肢郁阻之水、湿、络，脉络通畅，水湿易祛，故以利水渗湿，益气温阳化瘀通络为主要治则以调水、湿、瘀三态。方中生黄芪、茯苓、益母草、生薏苡仁、生姜利水渗湿，以调水、湿态；生黄芪、鸡血藤、桂枝、益母草、淫羊藿益气温阳化瘀通络，恢复络脉气血流通，以调瘀态[10,11]，枸杞子、淫羊藿补肾精温肾火，以调老态[12]。生黄芪可补脏腑、络脉之虚，固涩精微，推动气血运行，以调虚态[13]。再以盐黄柏治夜尿频数，龙骨、牡蛎针对治疗心悸、盗汗两症状。二诊，药后患者破溃好转，血压下降至正常，可见水、湿态已减轻，但下肢仍有中度水肿，可见利水渗湿之法已取良效，再用大剂量药物利水收效不佳反徒伤正气，但依旧需防治水湿两态再度加重，故下调生黄芪、茯苓、益母草剂量，去生薏苡仁。水、湿态减轻，但足部水肿仍未见消退，故加大治瘀通络力度，以助水湿瘀浊排出，故加五灵脂、丹参、水蛭、大黄[14]通络活血降浊。在调态的基础上针对血糖加桑叶、知母、赤芍降糖打靶[15]。夜尿频缓解，去盐关黄柏。心慌盗汗同前，可见此症非安神敛汗能治，故去龙骨、牡蛎。三诊，破溃已结痂，但下肢发凉、中度水肿仍不减，加莪术、三七、浙贝母以化瘀消肿、祛痰消癥，以通络脉[16]。茯苓减量加生薏苡仁，增强健脾利湿之效。四诊，溃疡结痂无渗出，下肢水肿减轻，各项指标稳定，患者病情缓解。中病即止，去桂枝、鸡血藤、桑叶、知母、赤芍、五灵脂、大黄、莪术、三七、浙贝母、生薏苡仁。加陈皮行气，助水湿运化。水、湿、瘀三态已缓，当进一步调老、虚二态，以防水、湿、瘀态加重，故加盐杜仲、牛膝、菟丝子，补肾填精，扶助正气。五诊，下肢水肿减轻，下肢仍发凉，舌苔厚腻，当下五态中以湿、瘀态为主，加白术健脾利湿，三七活血。六诊，水肿已消，下肢仍发凉，舌苔厚腻依旧，加夜明砂、晚蚕砂与五灵脂相配，清热降浊，辛开散结，为调治肠道菌群靶方[17]。加苍术、清半夏，燥湿化痰。七诊，再见患者，糖尿病足溃疡已愈，下肢有热感，可见下肢络脉已通。整体病情已缓，但病属疾病后期，积重难返，仍需不断服药已控制病情。

3 总结

糖尿病足属糖尿病常见的严重并发症之一，往往发生于糖尿病后期，病情复杂，治疗困难，治疗时不能仅仅着眼于刻下，仅仅着眼于某个点，还需要纵览纵观人体全局的变化，剖析疾病产生的根本原因，以及变化趋势，即认识“态”，以避免在治疗时顾此失彼，若邪气祛尽，但正气亦近乎耗尽，那么疾病的再发，来势更凶便是可以预见的。借此案谈态靶医学，望能为该病的治疗提供一个治疗思路。

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