1 对中医病因病机认识

1.1 腰部受邪为发病之源中医人www.tcmer.com

李济春认为, 腰部受邪是腰椎间盘突出症发病的关键。结合历代古籍研究和多年的临床经验, 认为腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹症”“腰腿痛”范畴, 腰部受邪是发病之源, 其临床表现主要为腰痛伴腰部痉挛、变形及下肢的放射性麻木疼痛。《医学心悟》[2]中也有相关记载:“腰痛拘急, 牵引腿足。”因此腰部受邪是腰椎间盘突出症发生的关键。

1.2 外感之邪, 寒湿居多

《素问·六元正纪大论篇》曰:“感于寒, 则病人关节禁锢, 腰椎痛, 寒湿推于气交而为疾也。”李济春认为, 痹者风寒湿三气杂至为之, 寒湿者居多。寒邪为阴邪, 其性凝滞, 易伤阳气, 收引主痛;湿性黏滞, 其性重着, 阻滞经络, 主麻木。《症因脉治·痹证论》[3]也云:“或一处麻痹不仁, 或四肢手足不举, 或半身不能转侧……收引拘挛作痛, 蜷缩难伸, 名曰着痹, 此湿痹之症也。”

1.3 肾虚乃发病之本

《证治准绳》[4]云:腰痛“肾虚其本也”。李济春认为肾虚是LIDH的发病之本。《景岳全书》曰:“腰痛之肾虚者十居八九。”《诸病源候论·腰脚疼痛候》[5]说:“肾气不足, 受风邪之所为也, 劳伤则肾虚, 虚则受于风冷, 风冷与真气交争, 故腰脚痛。”因此, 肾气亏虚、邪气侵入而发此病, 肾气亏虚为之本, 风寒湿侵、痰瘀阻络为之标, 其病机多为本虚标实。

2 治疗体会中医人www.tcmer.com

腰椎间盘突出症的治疗方法虽然很多, 但是目前各种疗法都有其优势与不足, 尚缺乏满意者。李济春经过多年的临床实践, 总结出“腰部围刺”“针药并重”“开合手法”三大特色疗法, 联合运用其效果相得益彰, 屡试屡验。

2.1 谨识病位, 注重腰部围刺

传统针刺手法不仅是针灸的特色, 也是提升疗效的灵魂所在, 但目前传统针刺手法的使用正在不断缩减[6]。李济春自幼学习家传的“乾坤针法”, 并且在治疗急性腰痛方面取得了良好的临床疗效[7]。在长期的临床工作中, 一直坚持使用乾坤针法的传统手法。乾坤针法的特点是一阴一阳、一上一下、一左一右。在行针时双手同时行针, 强调得气与推气, 以气行推动血行, 达到气血流通、经脉调和、阴阳平衡之效。

同时大胆创新, 提出腰部围刺治疗腰椎间盘突出症, 临证疗效显著。腰部围刺结合乾坤针法, 虽然此法取穴少, 但祛风散寒和通络止痛作用显著, 可明显解除腰部痉挛及疼痛。围刺是指围绕病变部位进行针刺的一种方法, 也是古代扬刺法的发展。《灵枢·官针》曰:“扬刺者, 正内一, 傍内四, 而浮之, 以治寒气之博大者也。”围刺法不仅能促进局部气血旺盛, 还具有通络散寒的作用, 能明显解除腰部肌肉的紧张、痉挛, 促进变形的腰椎恢复。

腰部围刺法即在病变椎间盘的上下腰椎棘突下, 旁开0.5寸左右处用一寸针进, 刺入0.5寸左右, 然后在对应病变椎间盘的腰椎棘突间隙斜刺一针, 一般用1.5寸针与皮肤成15°角, 平刺入0.8寸左右, 同时配患肢环跳、阳陵泉、委中、昆仑等穴位实施乾坤针法。行针时首先务使患者先得气, 即手下有鱼儿上钩之感。《针经指南》[8]的标幽赋云:“气之至也, 如鱼吞钩饵之沉浮;气未至也, 如闲处幽堂之深邃。”然后医者集中精力, 即要守神。《素问·宝命全形论篇》曰:“凡刺之真, 必先治神。”李济春也常指出, 要“动中求静, 静中求动”, 得气后用自己的意念推动患者经气在经络中运行并到达患处。《灵枢·九针十二原》说:“刺之要, 气至而有效。”针刺时患者可获得针感强烈, 止痛效果也立竿见影。

2.2 针药并重, 善用细辛

李济春强调针药并用, 其临床疗效往往事半功倍。针灸、用药、脉诊是一个中医医师的基本功。李济春认为腰椎间盘突出症以肾气亏虚为本, 风寒湿侵、瘀阻经络为标, 治疗以补肾扶正、祛风散寒除湿、活血通络为主。治疗上不能忽视中药的作用, 并常用自己的经验方麻痛灵合剂 (杜仲、桑寄生、羌活、独活、当归、赤芍、威灵仙、千年健、防风、海风藤、细辛、乳香、没药、川芎、白芷、蔓荆子、红花、桂枝、豨莶草、川牛膝、乌蛇、骨碎补、姜黄、苍术) 辨证加减, 组方时重视药对的使用, 如羌活配独活, 当归配川牛膝, 追地风配豨莶草, 木瓜配薏苡仁, 杜仲配桑寄生等, 而且方剂中重用细辛。细辛为辛温之品, 祛风止痛、散寒通窍。《神农本草经》[9]记载细辛主治“百节拘挛, 风湿痹痛, 死肌”。《本草正义》[10]也记载细辛“内之宜络脉而疏百节, 外之行孔窍而直达肌肤”。自古一直流传“细辛不过钱”, 可李济春的用量一般最少为6 g, 重用时可到20 g。《医宗必读·痹》[11]云:“治痛痹者, 散寒为主, 疏风燥湿仍不可缺, 大抵参以补火之剂, 非大辛大温, 不能释其凝寒之害也”, 细辛治疗LIDH往往可获得显效。

2.3 巧用手法, 强调开合中医 人www.tcmer.com

腰椎间盘突出症是由于腰椎髓核突出纤维环引起神经根的炎症, 多伴腰椎侧弯或后凸畸形。李济春治疗LIDH时常配合按摩手法, 并在长期实践中总结出开合手法, 能让变形的腰椎复位, 并尽可能地让突出的髓核回到纤维环内, 减轻对神经根的刺激。李济春曾云:“一开一合为之道, 欲合先开, 开而才能使之闭合。”这与正骨中“欲合先离, 离而复合”的整复原则有异曲同工之妙。《医宗金鉴》[12]也提出:“或拽之离而复合, 或推之就而复位。”

在长期临证中李济春总结出来“开合手法”治疗腰椎间盘突出症, 其操作如下所述。在腰部围针刺和行针结束后, 首先要使腰肌放松。双手放在针刺两侧的竖脊肌上呈一直线, 两手按紧不能离开皮肤, 同时反方向向外牵引, 瞬间迅速牵拉3至5次, 后左右对拉3到5次。接着将两手放在病变椎体的上下脊椎上, 两手反方向向外瞬间迅速牵拉3至5次, 禁用暴力以免加重病情。这样操作可以使病变的腰椎得到拔伸, 让病变部位的关节、肌肉充分打开, 瞬间可产生一定的负压, 使突出的髓核缩回或者移位, 减轻其对神经根的刺激, 从而达到治疗腰椎间盘突出症的作用。

3 典型病案中医 人www.tcmer.com

齐某, 男, 28岁, 2011年10月11日初诊:主诉3个月前无明显诱因出现腰痛伴双下肢疼痛麻木, 在其他医院经针灸按摩治疗后未见明显好转。现左侧严重, 伴腰部酸困, 活动时双下肢疼痛加重, 无间歇性跛行。查体腰部4-5棘突处压痛 (+) , 叩击痛 (+) , 双下肢直腿抬高试验 (+) 。CT检查示L4-L5椎间盘突出, 辨证属脉弦细, 舌淡微胖, 苔薄白, 方用麻痛灵合剂加减羌活12 g, 独活12 g, 当归12 g, 细辛6 g, 赤芍10 g, 杜仲12 g, 桑寄生30 g, 追地风30g, 千年健15 g, 川牛膝10 g, 地龙10 g, 7剂水煎服。针灸取穴:L4-L5处围刺, 环跳 (双) 、委中 (双) 、昆仑 (双) , 并配开合手法, 每周2次。2011年10月18日二诊:患者来诊主诉疼痛大减, 去手法继续给予针灸治疗, 中药守方加细辛至8 g、千年健至30 g。2011年10月28日三诊:患者主诉两下肢稍有麻木, 继续给予针灸治疗, 中药守方加木瓜10 g、薏苡仁30 g。2011年11月1日四诊:患者主诉已痊愈, 可以进行正常的体育运动。

4 结语

李济春强调针药结合, 临床上师古而不泥古, 在继承家传乾坤针法的基础上, 提出以腰部围刺治疗腰椎间盘突出症。其开合手法简单, 针灸取穴少, 临床操作简便易行。通过腰部围刺使局部气血旺盛, 邪气得散, 腰肌放松, 利于手法的施展, 充分缓解突出髓核对神经根的刺激, 并配合药物补肾扶正、祛邪通络, 三法同施相得益彰。同时认为腰椎间盘突出症要做到“防治并重, 防重于治”, 强调“治未病”理念。及时纠正不良的生活习惯, 避免久坐, 加强腰背肌核心肌肉群的锻炼, 不仅可以促进腰椎间盘突出症的康复, 还能明显减少其复发。