张志礼(1930—2000),男,主任医师,师从我国著名中医皮外科专家赵炳南教授,研制了石蓝草煎剂、狼疮冲剂等传统制剂,整理、编著《赵炳南临床经验集》《简明中医皮肤病学》《中西医结合老年皮肤病防治》《中医性病学》等著作,对皮肤科常见病、多发病、疑难重病有深入的研究。

白癜风是一种原发性、局限性或泛发性的皮肤黏膜色素脱失性皮肤病,中医学称为“白驳风”“白癜”“白癜风”“白斑”“白点风”“斑驳”等,《诸病源候论》记载本病病机为“风邪搏于皮肤、血气不和所生也”[1];《圣济总录》认为其病机系风热搏于肌腠,脾肺二经气机不利所致,载有防风汤、苦参汤治疗风热熏蒸、肺脏久积风毒[2];《医宗金鉴》指出此病宜早治疗,初服浮萍丸,次服苍耳膏[3];《医林改错》认为,本病的病机在于血瘀,首创通窍活血汤治疗[4]。中医治疗在进展期以驱邪为主,即疏风清热利湿、疏肝解郁;稳定期以滋补肝肾、活血化瘀为主,配合外治等中医特色疗法。西医以药物治疗(糖皮质激素、免疫调节剂、维生素D3衍生物)、物理治疗、手术治疗为主。目前根据患者发病部位、白斑面积、病情分期等相关因素,采取合理的中西医治疗方法,取长补短、相辅相成,从而提高疗效[5]。张老师认为,少数白癜风患者由于先天不足,多数患者与七情内伤、五志不遂、劳倦、惊恐等因素相关。这些因素导致气血运行不畅,气滞血瘀,络脉瘀阻,肌肤失养。肝肾阴虚,心脾两虚,冲任不调、肝郁气滞等为病之本;而外界环境影响,风邪客于肌表或邪毒所乘,搏于肌肤,致气血失和,运行失畅为病之标[6,7]。

1 辨证分型

张老师将白癜风分为肝肾阴虚型,心肾不交、心脾两虚型,肝郁气滞、气血失和型[8,9]。

1.1 肝肾阴虚型

此型与现代医学自身免疫功能紊乱有关。皮损多发无定处,可发生于任何年龄,任何部位,病程较长,且不断有新皮损出现,患者多素体虚弱,常伴腰膝酸软、头痛头晕,口舌生疮,手足不温等上热下寒、上实下虚、水火不济、阴阳不调的症状,舌质淡,脉沉细。

1.2 心肾不交,心脾两虚型

此型与精神因素有关。白斑常沿一定神经分布区域发生,皮损多按皮节分布,多发生于青壮年,发病常突然,病程较短,发展较快,活动期往往1年左右。发病前常有一定的精神神经诱因,患者易激动,常有惊惕失眠,心悸怔忡,盗汗,自汗,倦怠乏力,妇女多伴有月经失调,舌质多红或边有齿痕,脉象多弦滑或沉细。

1.3 肝郁气滞,气血失和型

皮肤白斑,发病前常有心情不畅等精神因素。伴胸闷气短,胃脘胀气、泄泻等,女性多伴有月经不调,舌质红、苔白,脉弦滑或弦细。

2 特色治法

2.1 以补益、调肝、调理气血为重

张老师认为,本病病因病机在于脏腑亏虚、脏腑失调,包括肝肾亏虚、心脾两虚,心肾不交、肝郁气滞,导致气血失和,运行失畅。因此,针对本病的主要治法包括滋补肝肾、养血益气、中和气血,补益心脾、交通心肾、调和气血,疏肝理气、调和气血。在临床中发现由于七情内伤,肝气郁结,气机不畅,复感风邪,搏于肌肤,致气血失和而发本病的患者最为常见,主张疏肝理气解郁、疏风祛邪为基本治法,且调肝调情志尤为首要[10,11]。

本病以虚为本,临证常用桑椹、补骨脂、女贞子、菟丝子、枸杞子、杜仲滋补肝肾,补肾阳壮腰膝;首乌藤、黑芝麻、熟地黄滋补肝肾,营卫和调,润泽肌肤;茯苓、白术健脾益气。气血失和,运行失畅为本病之标,常用当归、川芎、丹参、红花、赤芍、白芍、三七粉补血活血化瘀;并常用木香、陈皮、枳壳、香附条达气机,理气行血。如复感风邪,则以白蒺藜、钩藤、浮萍、刺蒺藜疏散风邪。此外,多用辛甘温之品,由于辛味药发散、行气行血,疏利气机;甘能补能、能缓,可滋补和中,用之益气养阴;血得温则行,用之活血散瘀。由于肝主藏血,主疏泄,调节气血运行,且认为阴阳之道,脾肾为本,因此,用药中多选择归肝、脾、肾经药物。肝肾精血足,气血通畅,病灶皮肤得以濡润,从而达到祛白斑目的。

2.2 擅用白驳丸加减调和气血

白驳丸是赵炳南教授经验方,主要功效为调和阴阳、补益气血,可养血活血、通经络、退白斑,白驳丸中当归、赤芍、红花养血活血,鸡血藤、首乌藤养血通络,取“四藤”方义,以调和阴阳,防风、白蒺藜疏风,黑豆皮、补骨脂补肾乌须,陈皮理气和中。在脏腑辨证的基础上,灵活应用白驳丸加减,肝肾阴虚证,合六味地黄丸加减以滋补肝肾之阴;肝阳上亢、肝阳化风者,加珍珠母、龙骨、牡蛎镇肝熄风。心肾不交、心脾两虚证,合归脾汤加减健脾养心;失眠者,加远志、酸枣仁养心肝安神;胃胀者,加陈皮理气和中。肝郁气滞、气血失和证,合逍遥散加减疏肝健脾;肝气郁结、肝火上炎而出现口干口苦者,加黄芩清肝火。

2.3 自创白癜风酒浸剂,倡内外合治

白癜风酒浸剂是张老师治疗白癜风常用外治经验方,以补骨脂15g、白芷10g、墨旱莲15g、栀子10g、红花10g共研粗末,用10%百部酒浸泡后外搽[12],其中补骨脂外用可消风祛斑,又可增强光感性,使皮肤色素新生,红花可活血散瘀祛斑。在临床用药中发现,复方驱虫斑鸠菊搽剂外涂治疗对各型白癜风均有一定的疗效,是一种安全又有效的药物[13]。张老师认为,根据病情选用合适的内服外用药物,并配合光照、表皮移植等其他疗法进行综合治疗,可以提高疗效。

3 注重中药现代药理学研究

张老师注重中药现代药理学研究。白癜风发病机制涉及遗传、免疫、黑色素自身破坏、精神与神经、氧化应激等多方面。他常用的补骨脂[14]、白芷[15]、鸡血藤[16]能激活酪氨酸酶;赤芍、川芎、当归、丹参、首乌藤、红花可改善微循环[17]。此外,女贞子、首乌藤、黑芝麻、当归、白芍、刺蒺藜等组成的滋补肝肾方具有抗氧化作用[18],能在基因转录水平上调酪氨酸酶mRNA表达,促进Tyr mRNA、Trp-1 mRNA 及蛋白的表达[19],激活线粒体ATPase-6基因[20]或者改善其活性,促进酪氨酸酶蛋白的生物合成,对酪氨酸酶活性和人黑素细胞的增殖均有一定的调节作用,从而达到治疗白癜风的目的。

4 典型病例

患者,女,33岁,1998年9月15日初诊。主诉:右额头部出现片状白色斑块1周。40天前因琐事与邻居争吵,出现心烦、头晕,目涩,时有叹息,纳差,饭后易出现腹胀,眠欠安,大便溏症状。1周前突然发现右额头部出现片状白色斑片,既往面部色素沉着斑明显加重。乳腺增生、乳腺纤维瘤病史,月经规律,量少,色黑,经前乳房胀痛明显。其母患有白癜风。刻下:右额头部芸豆大小白色斑3片,边缘色素加深,双侧面颊有明显对称性褐色斑片。舌质暗红、苔薄白,脉沉弦。西医诊断:白癜风。中医诊断:白驳风。辨证:肝郁气滞,气血失和。治法:疏肝理气,调和气血。处方:北柴胡10g,枳壳10g,香附10g,郁金10g,石菖蒲10g,钩藤10g,女贞子10g,墨旱莲10g,木香10g,红花10g,川芎10g,丹参15g,赤芍10g,鸡血藤10g,首乌藤30g,蒺藜10g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

1998年9月29日二诊:自觉心情舒畅,饭后腹胀渐缓解,多梦,大便成形。未见新增皮损,白斑面积无扩大,边缘色素仍明显。舌红、苔薄白,脉沉细。初诊方去丹参,加桑椹15g,14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

1998年10月16日三诊:情绪调畅,纳可,饭后偶尔腹胀,便调,多梦明显好转,偶有入睡困难。白斑面积无扩大,舌红、苔薄白,脉沉细。二诊方去北柴胡、枳壳、石菖蒲、钩藤、木香,加白术10g、茯苓15g、防风10g、当归10g、陈皮10g,鸡血藤加至30g。14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。白斑处适量外用15%补骨脂酊,每日两次。

1998年11月6日四诊:患者精神尚可,纳香,便调,睡眠明显好转。面部褐斑明显变淡,白色斑片色淡红,未见新增白色斑片,舌红、苔白,脉弦。效不更方,14剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。

1998年12月6日五诊:患者症状稳定,白斑逐渐淡红,未见新增白斑,边缘色素明显变淡,面部色斑渐消退。纳可,便调,眠安,舌红、苔白,脉弦。口服中成药白驳丸6g,每日两次;适量外用15%补骨脂酊每日两次以巩固疗效。

按语:患者有白癜风家族史,既往乳腺增生病史,素体肝肾阴虚,肝郁气滞,血行不畅可见月经量少,色黑,经前乳胀;情志过激,气机不畅出现叹息;肝郁化火,肝阳上亢而头晕、心烦、眠欠安;肝血虚目失于荣养而干涩;木旺克土而食后腹胀,便溏;局部皮肤气血失和,肌肤失养可见白斑,既往色斑加重。患者此次发病以情绪波动为诱因,张老师抓住肝郁气滞的本质,在应用白驳丸养血活血、通经络、退白斑的基础上,初诊、二诊合用柴胡疏肝散疏郁结之肝气为主,加桑椹滋补肝肾,三诊时饭后腹胀等脾虚症状仍存在,故合用逍遥散疏肝健脾,以茯苓、白术健脾助气血生化之源,加鸡血藤、防风养血疏风。患者共口服汤药56剂,应用柴胡、枳壳、白芍疏肝养肝,理气解郁;香附、郁金、川芎、丹参、红花行气通络,活血散瘀;防风、蒺藜疏风散邪;女贞子、墨旱莲、桑椹滋补肝肾,滋水涵木;钩藤平肝潜阳熄风。诸药共奏疏肝理气、调和气血、疏风散邪之功。配合中成药白驳丸内服调和阴阳、气血,15%补骨脂酊外用消风祛斑,直达病所。