虫类药物及配伍特点分析

曹恩泽治疗慢性肾病常用的虫类药物从功效角度可分为两类，一类具化瘀通络功效，主要有地龙、全蝎、僵蚕、蝉蜕、水蛭和蜈蚣等；另一类则具补益固摄功效，主要有冬虫夏草、龙骨、牡蛎和桑螵蛸等。

➤ 化瘀通络类

全蝎，性平，味咸辛，具祛风通络、攻毒散结之功；《本草纲目》言“蝎乃治风要药”，可“专入肝祛风”。曹恩泽认为，全蝎性善走窜，既平息肝风，又搜风通络，直达病所，可开气血之凝滞，为治疗慢性肾病之基本药物。全蝎有一定毒性，虽经沸水炮制，但对慢性肾病患者用量仍不宜过大，应以2～3g入药煎服为宜。

地龙，《本草衍义》云其“治肾脏风下疰病”。曹恩泽认为，地龙味咸，“咸主下走，利小便”，性寒而下行清热。咸寒走下入肾，可清热结而利水道。故地龙除具有化瘀通络作用外，对于下焦湿热蕴结者，较其他虫类更具清热利湿功效。

僵蚕，味辛咸，性平。曹恩泽认为，僵蚕性味辛咸，辛能行散，咸先入肾，且该药性偏温，故温通肾络的功效较强；且本品为家蚕的干燥体，富含蛋白质、脂肪和多种氨基酸，对改善肾病患者的营养状况有所裨益。

蝉蜕，味甘、寒，性凉。“风性开泄”，曹恩泽认为肾病患者因尿中蛋白而表现的“泡沫尿”症状，即为风邪与水湿痰浊、瘀血相挟为患之象，而蝉蜕性甘寒质轻，归肺、肝经，既可疏散肺经风热，又可疏散肝经风热，祛风功效显著，故可消减蛋白尿，为治疗肾病通用之品。

水蛭，味咸、苦、平。张锡纯谓其“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”。曹恩泽认为，水蛭行血之功强于全蝎和蜈蚣，性迟缓而善入，善于逐瘀血、恶血而不伤新血。因糖尿病肾病多病程较长，久病入络，肾络瘀阻证候更加严重，故在糖尿病肾病及所致的慢性肾功能衰竭辨治中首选水蛭通络。但因考虑虫类药物毒性因素和抗凝血作用过强，水蛭多不与全蝎及蜈蚣同时配伍使用。

曹恩泽认为，慢性肾病瘀血成因多与寒热错杂、气机升降失宜有关，故用药应注意寒热并用、升降相伍。根据叶天士取“虫蚁飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的特性。善飞者如蝉蜕、僵蚕，性升而上行，用治阳分或身半以上疾病为宜；地行者如地龙、全蝎性降，性善下走，能攻坚破积，可治身半以下或阴分疾病为宜。且慢性肾病瘀血阻络证候较重，故常选用全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕4味虫类药物同用，一是取其升降相伍，宣通气机之用；二是相互协同，加强通络祛邪之功。另外，对于病情较为轻浅者，习以地龙与僵蚕相配伍，取 地龙“性寒而下行……下行故能利小便”之功，而僵蚕为“温行血脉之品”。二者相配，正合寒热并用、升降相伍之义，而起气血运行之机，达通经活络之效。

➤ 补益固摄类

冬虫夏草，其“味甘性温，秘精益气，专补命门”，为平补阴阳之品。曹恩泽认为，冬虫夏草专补肺肾，秘精益气，且药性平和、温而不燥、补而不滞，不助湿敛邪，具阴阳同补之功；能增强肺卫，培补人体正气，防外邪侵入而加重肾病，故在临证中常用，但因其价格昂贵，可选用人工虫草制剂以代替。

桑螵蛸，《本经逢原》言其“肝肾命门药也，功专收涩”。曹恩泽认为，肾虚不能固摄精微致精微下泄是蛋白尿的基本病机，而桑螵蛸功专收涩，益肾固精，可减少尿蛋白丢失，而达到护肾目的。

典型医案

张某，女，时年42岁。因“双下肢浮肿1年”就诊。病理诊断“膜性肾病Ⅱ期”，予泼尼松治疗，水肿无明显缓解。就诊时，双下肢水肿，腰酸，乏力，口干苦，纳差。舌质暗红，苔微黄腻，脉细滑。实验室检查：尿蛋白（+++），24ｈ尿蛋白定量4.27g，血白蛋白23g/Ｌ，总胆固醇10.0mmol/Ｌ。

诊断：（气阴两虚、湿瘀互阻型）水肿（西医称为肾病综合征膜性肾病Ⅱ期）。

治则：益气养阴、活血通络利水。

处方：生黄芪、白茅根、生薏苡仁、车前草各30g，益母草、大腹皮各15g，泽兰、黄柏各12ｇ，生地黄、地龙、僵蚕、蝉蜕、莪术、茯苓皮各10g，水蛭6g。

4周后复诊，诉症状改善，水肿减轻，舌质红，苔稍黄，脉细滑。以原方加金樱子15g，继续服用。

1个月后三诊：下肢水肿减轻，查尿蛋白定量2.16g。原方去水蛭，加全蝎2g，桑螵蛸10g，继续服用。

1个月后四诊：复查尿蛋白（++），尿蛋白定量0.96g，总胆固醇4.1mmol/L。后以化瘀通络、益气固摄为组方原则辨治，泼尼松正规减量，6个月后查尿蛋白（+），尿蛋白定量0.58g，血白蛋白42.3g/Ｌ。

按：肾病综合征患者普遍存在瘀血阻络证候，本案中医诊断为水肿。唐容川曰：“血不利则为水。”瘀血阻络是形成水肿的重要病理因素。结合病理诊断，膜性肾病的中医病机多属于气虚血瘀，当以化瘀通络、益气活血为治法，加强化瘀通络药物应用。本案初诊瘀血证候重，因水蛭破血通经、逐瘀消癥，行血之功强，故予地龙、蝉蜕配水蛭以通络，同时配合草本类益母草、泽兰、莪术以加强活血化瘀功效；经治疗病情好转，血瘀症状减轻，故去水蛭，加全蝎搜剔通络，同时患者湿浊等标邪渐除，加用桑螵蛸、金樱子以增强固摄精微、消减尿蛋白之功效。方中加大生黄芪用量，与化瘀通络药配合，以达到益气活血利水的效果，同时可培补人体正气，增强固摄精微之力，结合糖皮质激素抗炎、抗免疫治疗以达全功。

曹恩泽应用虫类药物辨治慢性肾脏疾病，以“瘀血阻络贯穿肾病始终”为理论依据，在临证中注重探求虫类药物间的配伍及虫类药物与其他药物的配伍应用规律，同时结合现代医学研究辨病用药，临床疗效显著，值得临床推广运用。