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小儿咳嗽辨误体会
作者:傅声涛  …  文章来源:浙江中医杂志  点击数  更新时间:2023-9-14 9:01:57  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

蔡某,女,6岁。2019年10月9日初诊。主诉:反复咳嗽 4 月余。患儿因反复感寒出现发热,头痛,咳嗽等症状,经西医治疗后诸症好转,唯有咳嗽迁延不愈,经亲友介绍,转而求诊中医。刻诊:阵发性咳嗽,畏寒肢冷,面色微黄,鼻塞清涕,咽痛痰阻,动则汗出,口不干,舌淡红、苔薄白,脉细。X线提示:胸肺未见明显异常。西医诊断:支气管炎;中医诊断:咳嗽,证属风寒袭肺。治以解表散寒,宣肺止咳。处方:桂枝白芍杏仁半夏苏子各 6g,桔梗甘草五味子各5g,生姜3g,大枣厚朴茯苓各10g。3剂。

2019年10月14日二诊:药后微汗出,鼻塞流涕已愈,自汗减少,咳嗽稍缓,咽痒不适,口不干,二便畅,舌淡红、苔薄白,脉细。患儿母亲诉其平素体弱,易感风寒,咳嗽多以夜间为主,甚则不得安睡。处方:柴胡黄芩、半夏、太子参、杏仁半夏苏子各 6g,五味子甘草各 5g,生姜3g,大枣厚朴茯苓各10g。5剂。

2019年10月21日三诊:药后咳嗽未见明显缓解,大便稀溏,日二三行,舌脉如前。处方:太子参、姜半夏、姜厚朴、苦杏仁各6g,茯苓白术、炒白扁豆、桔梗、蜜冬花、蜜百部、陈皮各10g,白前、炙甘草各 5g。5 剂。五日后复诊,患儿母亲告知大便已止,咳嗽近 3 日未发。效不更方,再拟前法出入,以为病将痊愈,孰知咳又复发,笔者遂感黔驴技穷,将病患介绍至他院师处。一周后朋友告曰,汝师高明,患儿已愈。心中五味杂陈,请其取回师方,以便学习。师予下方:太子参15g,干姜、炙甘草、黑顺片(先煎)、黄芩五味子各6g,白术柴胡大枣桂枝白芍各9g,细辛1g。水煎服,日3次。患母称此药甚好,服药第2天咳即大减,夜寐甚安。后以前方为底,稍事加减,调整数次,咳未再发。

按:初诊时虽无恶寒发热,头身疼痛等症,但见其有鼻塞,清涕,咽痛,汗出,考虑仍有寒邪在表,当先解表散寒。故以桂枝厚朴杏子汤外和营卫,内平咳喘;咽中痰阻,如物梗喉,予半夏厚朴汤,两方合用,药后表证悉除,咳嗽减缓。考虑患儿平素体弱多病,二诊改小柴胡汤加减以辅助正气,不料却致大便稀溏,又改参苓白术散化裁,一者健脾而止泻,二者培土以生金,殊不知咳嗽仍未见痊愈。他日偶遇老师,谈及此案,师曰:“汝思其脾肺虚冷否?”此之一语令人茅塞顿开。审而察之,此案辨证失误因二诊时见表证已解,咳嗽缠绵,未详查病史,即辨证为邪在少阳,而忽视了其反复感寒,寒邪日久入络,已成脾肺虚寒之证,此时妄投柴胡汤,无异于雪上加霜,从而导致大便稀溏。三诊亦然,参苓白术虽能健脾肺之气,然不能除脾肺之寒,故而咳嗽依旧。反观师方,亦用小柴胡汤,然以干姜易生姜,倍加太子参,取理中之意,再合附子直入中焦,暖脾散寒;又佐桂芍调营养卫;稍兼细辛温肺化饮。药证相对,标本兼顾,又何需杏仁、冬花之辈以致累事哉。

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