典型医案

案一

刘某，女，63岁，2018年5月30日初诊。主诉：心慌10年，加重伴胸闷、下肢水肿2年。患者10年前出现心慌，近2年来症状加重，伴胸闷，持续数天，服用中药后心慌症状减轻，但是仍觉胸闷、气短。刻下：心慌、胸闷、气短加重，胃脘部怕冷，口干苦，胃纳佳，二便调。舌质淡红，舌苔薄黄略腻，寸口脉细弱。既往有高血压病史3年，血压最高180/70mmHg，口服波依定（非洛地平缓释片）、缬沙坦治疗。血压波动在120~130/60mmHg之间。心动超声检查提示左房增大，二尖瓣、三尖瓣少量反流，肺动脉瓣膜微量反流。动态心电图价差提示窦性心律、窦性心动过缓、偶发房性早搏、房性二联律、短阵加速房性自主心律、心率变异性增高。

诊断：西医诊断为阵发性房颤、高血压病3级，中医诊断为心悸（心阴不足、痰浊毒痹阻）。

治则：补益心肺，通阳散结，行气化瘀。

处方：人参10g（另煎），麦冬18g，五味子10g，陈皮15g，丹参30g，三七粉3g（冲服），瓜蒌皮18g，薤白30g，佛手15g，泽兰15g，郁金15g，荜茇10g，粉葛根30g，僵蚕18g，川芎15g，水蛭10g，地龙15g，甘松10g，黄连10g，苍术15g，焦山楂15g，丹皮18g。12剂，常法煎服。

6月27日二诊：心慌、胸闷明显减轻，但出现眼胀、腿肿、咳嗽、遗尿等症状，舌质淡红，苔薄黄腻，寸口脉细弱。上方去人参，加荜澄茄10g、太子参30g、射干15g、升麻10g、桔梗15g、黄芩10g、连翘15g。12剂，常法煎服。

药尽后反馈：胸闷、气短减轻，口干不苦。房颤发作时持续时间由原来的数天减少为数小时，发作次数由原来每周数次减少为每月2~3次。

12月5日三诊：患者现感发作性胸闷、心慌，以双侧胸胁部为甚，活动后明显加重，颜面浮肿，头闷，双脚心自觉烧灼不适，两侧鬓角、枕部发麻，食纳欠佳，二便正常，眠差。舌暗，苔黄腻，脉弦细。治以益气养阴、宣痹通阳、清热解毒。处方：太子参30g，麦冬18g，蜜南五味子10g，陈皮15g，丹参30g，三七粉3g（冲服），瓜蒌皮18g，薤白30g，佛手15g，泽兰15g，郁金15g，荜茇10g，荜澄茄10g，粉葛根30g，僵蚕18g，川芎15g，水蛭10g，地龙15g，甘松10g，黄连10g，苍术15g，焦山楂15g，丹皮15g，射干15g，升麻10g，桔梗15g，黄芩10g，连翘15g，土元10g，茯苓24g。6剂，常法水煎服。

半年后电话随访，诸症均明显减轻，余未见异常。

按该患者病情复杂，症状繁多，雷忠义根据心慌、胸闷、气短这一组主症，考虑系心肺气虚、中焦失运，致痰饮内停、瘀血阻滞，日久形成痰瘀毒风互结所致。因此选用养心活血汤加减补益心肺、通阳散结、行气化瘀。佐以僵蚕祛风化痰，荜茇、荜澄茄温中散寒；佛手、郁金、甘松理气解郁；土元、水蛭、地龙破血逐瘀；黄芩、射干、桔梗清热化痰；黄连、丹皮、连翘清热解毒。

案二

王某，女，82岁，2018年12月5日初诊。主诉：间断心慌50年。患者50年前无明显诱因出现心慌，心电图显示房室传导阻滞。2006年起服用养心活血汤加味，续断服用12年，病情稳定。平时服用中药汤剂以及中成药心可舒片、参松养心胶囊等。2018年6月7日动态心电图检查结果提示间歇性三度房室传导阻滞，建议行起搏器植入术。近10天来有口角流涎病史。患者现感心慌、头晕，口干不欲饮，有烘热感，睡眠差，食欲可、二便调。舌淡苔白腻，脉细涩。患者既往有高血压病史20余年，血压最高170/60mmHg，长期服用氨氯地平。今日血压150/70mmHg。

诊断：西医诊断为冠心病、心律失常、房室传导阻滞、心功能II级、高血压病2级（极高危），中医诊断为心悸（气虚血瘀、风邪阻络）。

治则：补益心气，活血化瘀，祛风活络。

处方：西洋参6g（另煎），麦冬18g，蜜南五味子10g，佛手15g，丹参30g，桂枝10g，粉葛根30g，川芎15g，天麻10g，百合30g，莲子15g，枸杞子15g，炙黄芪30g，橘络10g，络石藤20g，细辛3g。6剂，常法煎服。

后继服上方20余剂，随访反馈病情稳定。

按心律失常属本虚标实之症，本虚以心之气血阴阳亏虚为主，标实则兼瘀血寒凝。治疗重在调整心之气血阴阳平衡，祛风化痰、活血化瘀，恢复心之生理功能，从而减少早搏，改善症状。方用养心活血汤加减化裁。佐以桂枝、细辛助心阳、通血脉、止悸动；络石藤、橘络祛风活络、行气通络；百合、枸杞子滋补肝肾、清心安神；莲子交通心肾、养心安神。（陈书存 陕西省商洛市中医医院）

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