案三 异位妊娠

唐某某，女，28岁。初诊：2021年2月18日。主诉：停经67天，B超提示妊娠位置异常。自述此前妊娠3胎，前两胎剖宫产，第3胎行人工流产清宫术。今第4次妊娠，于海南某医院产检发现“瘢痕妊娠”，医生建议终止妊娠，患者及家属仍想尽力保住胎儿，遂至林天东门诊求诊。患者诉时感乏力，自汗多，时觉腰腿酸软。舌质淡嫩，脉细弱。1月30日超声可见：孕囊下缘近切口瘢痕处，距下段前壁浆膜层较薄处约3.8mm；宫内妊娠相当于6+周（注意瘢痕妊娠）。2月9日超声可见：孕囊下缘距下段瘢痕处约6mm，瘢痕处未见明显异常血流信号；宫内早期妊娠，相当于妊娠7+周（孕囊位置偏低），建议复查。2月17日超声可见：宫腔中下段孕囊回声，考虑剖宫产瘢痕妊娠，相当于妊娠8+周。末次月经：2020年12月14日。

西医诊断：子宫瘢痕处妊娠？

中医诊断：异位妊娠（气虚证）。

治则：固肾益气，安胎转胎。

方拟寿胎丸合补中益气汤加味：菟丝子10g，桑寄生10g，续断10g，阿胶（烊化）6g，黄芪20g，白术15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，党参15g，炙甘草10g，当归10g，五指毛桃10g，牛大力10g。14剂，每日1剂，水煎煮，分两次温服。嘱患者艾灸至阴穴（双），每天25分钟。

3月4日二诊：患者服药后无不适，乏力、自汗稍减，仍见腰腿酸软。舌淡，脉细弱。予前方7剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。

3月11日三诊：患者服药后无不适，乏力、自汗减轻，仍见腰腿酸软。舌淡红，脉弱。3月5日超声可见：胎盘位于前壁，早期妊娠，妊娠11+周。再予前方14剂，煎服法同前。嘱患者艾灸至阴穴同前。

10月15日电话随访：患者于9月15日顺产1子。

按西医治疗子宫瘢痕处妊娠主要是通过药物或手术方式来终止妊娠。林天东考虑本案患者孕囊位置偏低，补中益气汤可补中益气、升阳举陷，取此方的升提、固摄作用，一方面可提升孕囊位置，另一方面可预防出血。同时类比运用胎位不正验穴至阴穴，嘱患者艾灸之。

《傅青主女科·脚手先下难产》云：“产母之气血足，则胎必顺，产母之气血亏，则胎必逆；顺则易生，逆则难产。”当知气血虚损乃异位妊娠之主因也，故方用补中气汤以升阳举陷。此外，患者常腰膝酸软，乃肾虚之象，故予寿胎丸补肾安胎。方中党参、黄芪、炙甘草三药合用，表中里三气同补；升麻、柴胡、陈皮升提阳气，以促胎儿于胞中转逆为顺；五指毛桃、牛大力、白术三药以健脾润肺补气；当归、阿胶养血补血；菟丝子、川续断、桑寄生三药滋补肝肾而兼益胎元。全方大补气血，药性上举，补母强胎，则胎必顺。又嘱患者每日艾灸至阴穴，至阴乃治胎位不正之验穴。盖其为足太阳膀胱经井穴，水之金穴，而金能生水。本穴上承足太阳经气下转于足少阴经，故能与肾经相沟通。灸之可补养肾气，平衡胞宫。

案四 虚劳

王某，女，35岁。初诊：2021年12月3日。主诉：胸闷气短1年，加重半个月。1年前，患者出现胸闷气短症状，伴乏力，后半夜疲倦更甚。自述曾就诊于某医院，冠状动脉造影显示无异常。胃镜检查显示：慢性浅表性胃炎。近半个月，病情反复发作，且上述症状较前加重，多在劳累后发作。现症：发作时胸闷气短，倦怠乏力，怕冷，四肢畏冷，睡眠差，纳食少，易自汗。舌淡，苔白，脉虚大无力。

西医诊断：胸闷查因；慢性胃炎。

中医诊断：虚劳（脾虚气陷证）。

治则：益气补中，升阳济心。

方拟补中益气汤加减：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归10g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，生姜3片，大枣4枚，酸枣仁15g，龙眼肉15g，桂枝15g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者切勿烦躁、焦虑及过度操劳。

12月10日二诊：服上方后，患者胸闷气短明显缓解，夜寐好转，畏冷等症状均改善。上方加牛大力20g。续服14剂，巩固疗效。

12月24日随访无复发。

按虚劳也称为虚损，是以脏腑功能衰退、气血阴阳亏损、日久不复为主要病机，以五脏虚候为主要临床表现，由多种病因导致的慢性虚弱性证候的总称。发病时间较长，多见于长时间患病或大病后的患者。中医在治疗虚劳病时，重视培补中焦脾胃，脾胃为后天之本，运化水谷精微，化生气血，充养先天。

林天东认为，心本脏之病，多起于内伤，如素体脏气虚弱，或病后调养不当以及思虑过度，伤及心脾，都可导致心阳虚或心气虚等。心之病证有虚实，虚者常为气血阴阳不足。心主血，脾统血，且脾为后天之本。脾虚生血不足，脾气虚则统摄无权可致心血亏耗；生气不足，则倦怠乏力难以养心，心神失养则可出现心区不适、心悸、不寐等症。

本案虽病位在心，但其根源在后天之脾，故探本溯源、直指心脾，主方选用补中益气汤加味。补中益气汤补气升阳健脾，加酸枣仁、龙眼肉补益心脾、养血安神，辅以桂枝通阳化气，后加牛大力补虚润肺、强筋活络、以固肾气。诸药相伍，心脾两及，温而不燥，补而不滞，补中气、健脾胃、升清阳、复纳运、济心君，共奏捷效，诸症皆安。

案五 臁疮

吴某某，女，67岁。初诊：2016年10月23日。主诉：反复下肢皮肤溃疡2年。曾多方求医问药，疗效不佳，遂至林天东门诊寻求中医药治疗。症见双下肢多发溃疡，溃疡面大者约3.0cm×2.5cm，创面凹陷，周围肉芽色暗淡，渗出物清稀，伴见神疲乏力，舌质淡，苔薄，脉细。患者否认糖尿病病史。

西医诊断：下肢慢性溃疡。

中医辨证：臁疮（气虚证）。

治则：补气健脾，托脓生肌。

方拟补中益气汤合五味消毒饮：黄芪30g，党参15g，白术15g，当归15g，陈皮5g，升麻9g，柴胡3g，炙甘草10g，金银花6g，野菊花6g，蒲公英10g，紫花地丁6g，天葵子6g。14剂，每日1剂，水煎服，分两次温服。嘱患者保持创面干燥清洁，饮食清淡。

11月7日二诊：服上方后，患者诉创面逐渐缩小、愈合，神清，乏力较前好转。效不更方，继服上方14剂，巩固疗效。

2016年11月21日，随访，再无复发。

按臁疮俗称“裤口毒”“裙边疮”“老烂腿”。中医认为，本病多由久站或过度负重，而致小腿筋脉显露，瘀血阻滞，停留经络，久而化热，或小腿皮肤破损染毒，局部溃破渗出，久不愈合所致。其病因病机多为湿热、气虚、血瘀等，治疗上强调辨证与辨病相结合。西医称为“下肢慢性溃疡”，多见于下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓形成、下肢静脉瓣膜功能不全等下肢慢性静脉性疾病的并发症。多发于小腿下1/3内外侧，有难以愈合、发病率高的特点。截至2014年，我国下肢静脉系统疾病每年新发病率为0.5%～3.0%，其中臁疮的发病率约占1.5%。西医治疗本病容易反复发作，经久难愈，费用较高，而中医药运用内外治法治疗臁疮历史悠久且疗效显著。

患者为老年女性，疮疡久溃不愈，同时伴神疲乏力，属脾胃虚弱、中气不足、气血俱虚、正虚邪实之候。林天东认为，肺主皮毛，脾主肌肉四肢，疮疡久不收口，与气血亏虚、气血无法濡养疮口有关。因此，临床运用补中益气汤补肺健脾，补气生血，促进伤口愈合。林天东治疗外科疮疡，患者出现气虚需要大补气血时，常用补中益气汤合五味消毒饮。五味消毒饮中的金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子不仅善解阴毒，同时也蕴含补性，与补中益气汤配伍，更能增加敛疮生肌之效。（王立春 王定国 海南省中医院  董秀娟 海南医学院）

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