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奔豚气辩证
作者:佚名  文章来源:伤寒论集  点击数  更新时间:2023-11-13 13:49:01  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

一、临床表现 奔豚气,简称奔豚,其病名始见于《灵枢·邪气脏腑病形篇》曰:“肾脉……微急为沉厥奔豚。”考奔豚之名,《说文》释“奔,走也”;《正》谓“奔,急赴也”;《辞源》谓豚为“小猪”。故《难经·五十六难》指出“肾之积,名曰奔豚,发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”;《诸病源候论·奔豚气候》论述精辟,谓“奔豚气者,肾之积气……气积于肾,而气下上游走如豚之奔,故曰奔豚。”又谓“夫奔豚气者,……起于惊恐,忧思所生。若惊恐则伤神,心藏神也;忧思则伤志,肾藏志也。神志伤动,气积于肾,而气下上游走如豚之奔”。东汉张仲景《金匮要略》专设奔豚气篇,指出本病“皆从惊恐得之”,“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”的病因与证候;因此,奔豚气的主要临床表现为自觉阵发性气从少腹上冲胸咽,发作欲死,惊悸不宁,恶闻人声,痛苦异常,或兼腹痛,乍寒乍热,烦闷胸满,喜欲太息,气还则止,常反复发作。

二、病因病机 奔豚气的病因病机较为复杂,但总以冲气上逆为其关键。本病的发病机制,多责之于心、肝、肾脏腑功能失调。兹将其病因病机分述如下:

1.心肾阳虚:心主火在上,肾主水在下,二者经脉相贯,上下交通。若素体心肾阳虚,水湿不得温化,寒气从中内生,故值此阳衰阴盛之际,寒水之邪相搏,引动冲气循经上逆,而致奔豚发作。诚如唐容川《金匮要略浅注补正》所说:“肾主水,水为阴邪,肾气生寒而上逆,则为水气凌心之奔豚也。”

2.误治伤阳:伤寒在表,理应发汗治之。因汗为心之液,由于汗后病仍不解,或误用汗法,复用温针逼其再汗,使心阳因汗而虚,下焦肾中阴寒之邪,乘虚上凌心阳,故而发为奔豚。《金匮要略》所谓“发汗后,烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚”即此意也。

3.肝郁化火:肝主疏泄,性喜条达。若平素肝气郁结,或因情志不畅,气逆不降,郁而化火,肝火引动冲气上逆,而致奔豚。《素问·至真要大论》指出:“诸逆冲上,皆属于火”,即寓本病肝郁化火的病因病机于其中。

4.情志所伤:七情致病直接伤及脏腑,其中惊则气乱,以致心无所倚,神无所归;恐则气下,以致肾气不固,气泄于下。若卒遭惊恐,或过度忧思等情志所伤,势必引起气机逆乱,使冲气上逆或上下奔突而使本病作矣。《金匮要略》谓本病“皆从惊恐得之”,把惊恐忧思等情志所伤作为本病的重要诱发因素。

三、辨证论治 本病的辨证论治,主要根据其临床表现,审证求因,按其性质分为肝郁化火、心肾阳虚、水气上冲、寒饮上逆、胃气上逆等证型。由于本病发病过程中兼夹因素颇多,又与体质、情志变化、精神状态相关,故应在辨证论治的基础上,结合具体病情灵活加减化裁。

(一)肝郁化火,肝肾之气上逆

1.临床症状:自觉阵发性气从少腹上冲胸咽,发作欲死,惊悸不宁,恶闻人声,痛苦异常,或兼腹痛,寒热往来,口苦咽干,烦闷胸满,喜欲太息,气还则止,常反复发作,舌苔薄白或薄黄,脉弦数。

2.病机分析:足厥阴肝经之脉,抵小腹,挟胃,属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后。足少阴肾经之脉,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁。若肝气郁结,日久化火,肝肾之气循经上逆,故见气从少腹上冲胸咽,烦闷欲死,痛苦异常;肝火内扰心神,故惊悸不宁,恶闻人声;肝郁气滞,血行不畅,故腹中疼痛。肝与胆相表里,肝气郁滞则胆气不和,故兼见寒热往来,口苦咽干,胸胁满闷,善欲太息。舌苔薄白或薄黄,脉弦数,为肝郁化火之象。

3.治疗原则:养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆。养血平冲,润肺清热,甘缓肝急,宁心安神。

4.选方用药:《金匮要略》奔豚汤。 川芎6g,当归6g,半夏12g,黄芩6g,葛根15g,白芍9g,生姜9g,甘李根白皮30g,甘草6g。 方中甘李根白皮为君,入足厥阴肝经,降肝气之奔豚,清肝经之郁热,为治奔豚气逆之佳品。臣以半夏、生姜散气降逆,以助君药下气安冲之功。黄芩葛根清热平肝;当归川芎、白芍养血疏肝,既补肝体,又利肝用,共为佐药。使以甘草调和诸药,又伍白芍缓急止痛。全方共奏疏肝清热、降逆平冲之效。若胁肋脘腹痛甚者,合金铃子散理气活血止痛;呕吐较重者,加代赭石、竹茹降逆止吐;胸胁胀满者,酌加枳壳木香行气宽胸。

5.典型病例:病例一:血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲致奔豚气案 张某,男,65岁,农民,1999年12月31日初诊。 初诊:患者平素性格暴急且宿有高血压病、冠心病病史10年。发病时西医以冠心病、心绞痛治疗,治疗后症状如故,遂前来就诊。刻诊:常因生气引发心下胀满、动悸,气欲上冲,甚时气冲至胸咽、巅顶,人事不省,纳可,大便不爽,口干欲饮,体形消瘦,舌红苔薄白,脉弦滑有力。中医诊断:奔豚气。证属:血虚肝郁,气郁化火,郁火上冲。治法:养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆。方药:《金匮要略》奔豚汤加减。处方:生甘草12g,桑白皮9g,当归9g,川芎9g,生白芍18g,黄芩9g,生葛根18g,生姜8g,清半夏12g,代赭石24g(捣,先煎),丹参12g。1剂,分煎2次,分早晚空腹服。 2000年1月1日二诊:药进1剂气冲即平,动悸显减。继以原方4剂,药后诸症除,遂以逍遥丸养血疏肝以善后。随访6年未复发。 【按语】患者性格暴急,易于发怒,容易紧张,源于肝血不足,肝气易升易动。复因情志不遂,则气机郁结,阻于中焦则心下胀,气动则心下悸动;气郁化火,郁火随冲脉上冲则气上冲频作。余宗仲景之法,选用奔豚汤加减,养血柔肝,疏解郁火,平冲降逆。因辨证立法得当,方药丝丝入扣,故药到病除。

病例二:阴血亏虚,郁火上冲,肝气急迫,影响心气致奔豚气(胃肠自主神经功能紊乱)案梁某,女,58岁,干部,2006年4月13日会诊。 初诊:主因发作性气上冲3个月入院。既往高血压病病史10年,患者平素性情急躁,每遇困难常悲伤啼泣,3个月前发作性气上冲胸,轻则左少腹作胀,似有物蛹动,甚时自觉有物奔而向上至心下、胸咽,胀痛难忍,约数分钟物降胀解,严重时气上冲至巅顶而头晕,顷刻神识模糊,不省人事,发作无规律,或2~3日一发,或一日发作3~5次。心电图提示:广泛心肌供血不足。诊为冠心病,治疗无效。院外1个月前胃镜诊断为慢性浅表性胃炎。西医诊断为胃肠自主神经功能紊乱,给予氟哌噻吨美利曲辛配合西咪替丁、多潘立酮治疗,效果不显。2006年4月13日邀我会诊,刻诊:脐下悸动作胀,气上冲,悲伤欲哭,急躁失眠,卧起不安,头晕、乏力、纳差、厌食、烧心、反酸,时便秘难解,时溏泄不止,口苦尿赤,形瘦,舌瘦薄,舌质红,苔薄白,脉弦细无力。中医诊断:奔豚气,兼百合病、脏躁病。证属:阴血亏虚,郁火上冲,肝气急迫,影响心气。治法:养血平冲,润肺清热,甘缓肝急,宁心安神。方药:《金匮要略》奔豚汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤加减。处方:桑白皮15g,川芎6g,当归15g,生白芍18g,黄芩6g,生葛根15g,清半夏6g,生百合20g,生甘草9g,小麦30g,大枣6枚(擘),炒枣仁18g(捣),丹参9g,石菖蒲4g,茯苓12g,炙杏仁9g(捣),炒鸡内金6g(捣)。服药1剂气冲至胸咽未达头部,服药2剂气上冲至心下,7剂药后气上冲已平,遂以甘麦大枣汤安神补中。随访2个月奔豚未再发。

【按语】患者平素急躁忧郁,且形瘦多火,血虚形气不充,气机不利,则气郁化火,肝火易升动则发奔豚气,上扰心主之官则神志昏昏,方选仲景奔豚汤敛肝火,降逆气。心肺气虚则悲伤欲哭,故合用百合地黄汤、甘麦大枣汤养心益肺、补中安神。仅7剂药则难治之怪病药到病除。

(二)心肾阳虚,寒水之气上逆

1.临床症状:自觉阵发性气从少腹上冲胸咽,心悸不安,胸闷气促,窒息欲死,痛苦异常,或兼见畏寒喜热,四肢欠温,面色苍白,腹痛,舌淡白,苔白腻,脉沉迟。

2.病机分析:素体心肾阳虚,水湿不得温化,或因误汗伤阳,阳虚不能制阴,寒水相搏,引动冲气上逆,上凌于心,故见阵发性气从少腹上冲胸咽,心悸不安,胸闷气促,窒息欲死;心肾阳虚,不能温煦,故畏寒喜热,四肢欠温,面色苍白;阴寒内盛,寒凝气滞,故见腹痛。舌淡苔白,脉沉迟,为心肾阳虚之象。

3.治疗原则:温阳祛寒,降逆平冲。

4.选方用药:《金匮要略》桂枝加桂汤。 桂枝15g,白芍9g,甘草6g,生姜9g,大枣12枚。 方中重用桂枝为君,且不啜粥取汗,意在温阳散寒,既上温心阳,又下暖肾阳,尤可降逆平冲,为治阳虚阴寒上逆奔豚气之佳品。白芍为臣,既能平肝降逆,又可缓急止痛,与桂枝相合,以调和阴阳,降逆平冲。生姜、大枣为佐,既调和营卫,又调和阴阳,以助君臣药为功。甘草调和诸药为使。全方温阳祛寒,降逆平冲。 本方重在温阳祛寒,降逆平冲,若阴寒重者,可用肉桂桂枝温肾纳气,使下焦水寒温散。吴茱萸、沉香均有祛寒降逆之功,临床亦可酌情选用。亦可配合温灸,温阳祛寒,提高疗效。

 

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