邪气内阻，当辨证祛邪、补虚泻实

疾病的发生、发展乃正邪斗争的结果，正强则邪易退，正虚则邪易盛。MSA病机的虚实演变本源在于以虚致实，虚为本，实由虚化，如脾虚不运，则痰湿之邪易内生阻滞，肾虚不足，气化不利，水湿停聚，则痰饮之邪易生不散，正如《景岳全书》言“痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也。在脾者，以食饮不化，土不制水也”。可见，脾肾亏虚，蒸腾气化输布不足，致使机体水液代谢紊乱，变生诸邪内阻，而痰邪内阻，多生怪症，致使MSA痼疾难愈，《杂病源流犀烛》言“故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。此外，正虚不足，脾失健运，湿邪黏滞，侵损筋脉，致使MSA出现运动迟缓、肢体强直等症，正如《素问·生气通天论》言“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”。同时，湿邪缠绵，内阻机体，侵损缓慢，当及时辨证识别，以免邪阻蓄势，后续难解，如《医原·湿气论》言“湿伤人隐而缓，隐则莫见，而受之也深”。另一方面，脾肾不足，气虚不运，血脉不畅，瘀邪内阻脉道，同时，痰湿之邪易阻滞气机，肝郁失达难以调畅气血，都易使瘀邪内生闭阻机体，如《血证论》言“须知痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消”，《医林改错》言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。综上可见，痰湿瘀等诸邪内阻，一由脾肾亏虚、正气不足所致，此乃因虚致实，二由肝郁失达、气机失调所致，此乃因郁生邪。整体病机演变上，因虚而实，因虚而郁，郁而生邪，致使邪气内阻，侵损正气，以至演化出虚致实、实致虚的恶性循环圈。对此，当及时截断邪气内阻之病机，以固本强正、祛达诸邪。

MSA临证施治邪气内阻，当顾本为基，辨证溯源，补虚泻实，以扶正固本、疏解郁滞，标本兼顾。具体选方用药当临证应变，对证施策，如正虚不足、脾肾亏虚、痰湿水饮内阻，当调其根本，补肾健脾，而不可只祛其邪，如《临证指南医案》言“痰乃疾之标，非病之本也。善治者，治其所以生痰之源，则不消痰而痰自无矣”，同时，标本兼治，调虚理实，以温阳益气、行气消滞、化痰祛湿，如《金匮要略》言“病痰饮者，当以温药和之”，《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣”，《环溪草堂医案》言“补肾纳气，水不泛而痰自化，培土运湿，湿不停而痰可降矣”，《石室秘录》言“气虚自然痰多，痰多必然耗气”“扶正必致祛邪，荡痰必然益气”。可见，应有的放矢地辨证祛邪，不忘正虚为本，实由虚郁所致，当补虚泻实同在。具体论治中，祛邪药物的选择当以邪之种类性质不同而异，如竹茹清热化痰、下气除烦而祛痰热之邪；胆南星祛风豁痰而祛痹阻机体之顽痰，如《本草通玄》言其“主风痰麻痹，眩运，口噤身强，筋脉拘缓”；此外，可酌加黄柏祛除下焦湿热之邪而坚肾疗痿。同时，针对MSA自主神经功能紊乱，可佐火麻仁祛大肠风热结燥之邪而治便秘，佐桑螵蛸益精固肾而可止小便遗溺，佐海螵蛸、枇杷叶以治MSA呼吸障碍之喘鸣，如《本草新编》言海螵蛸“治哮症最神效”，《滇南本草》言枇杷叶“入肺，能斩断顽痰丝，消散吼喘止气促”。同时，海螵蛸可护胃止损，可谓良效。

典型医案

常某，女，58岁，2021年8月10日初诊。主诉：动作迟缓伴行走不稳1年半余，加重3个月。患者1年半前因动作迟缓伴行走不稳、面部表情减少、书写困难、精细动作速度减慢于医院就诊，考虑多系统萎缩。期间予盐酸金刚烷胺、枸橼酸坦度螺酮等药物口服，并予5次颅脑刺激小脑区等治疗，治疗期间动作迟缓等症状稍有改善，但仍有行走不稳伴言语欠清，且逐渐加重，近3个月患者自觉上述症状明显加重。刻下：走路不稳伴动作迟缓，双下肢活动欠灵活，以右侧为著，走路时左足至髋关节酸痛，语音欠流利，吐字不清，语调减低，情绪易焦虑，心烦，眠差，入睡困难，偶有咳喘，时有小便失禁，头晕，尿频、尿急，夜尿颇多，每晚5~6次，大便偏干难解，2~3日一行。舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉，尺脉沉取无力，寸脉、关脉略弦涩。

诊断：喑痱（脾肾亏虚，肝郁邪阻）。

治法：补肾填精，健脾益气，疏肝解郁，祛邪通络。

自拟经验方“固本复平汤”，其由经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁而成：酒苁蓉15g，盐益智仁30g，酒萸肉15g，熟地黄15g，醋龟甲（先煎）15g，川牛膝15g，烫狗脊15g，生黄芪20g，生白术30g，山药15g，川芎10g，醋香附10g，麸炒枳实10g，陈皮10g，竹茹10g，关黄柏10g，桑螵蛸15g，海螵蛸15g。21剂，水煎服，日1剂，分2次饭后温服。西药治疗同前。

8月31日二诊：患者自诉服药后肢体运动较前平稳，肢体力量有所增强，精神状态较前改善，身体较前轻松一些，头晕减轻，小便次数略有减少，言语不利无明显变化，大便略干，偶有心烦不安，入睡困难略有缓解。舌淡略暗，舌苔略黄稍腻，脉沉，尺脉沉取较弱。于原方基础上，加大补肾益气药物剂量，将酒苁蓉改为30g，生黄芪改为30g，竹茹改为制胆南星以加强祛除风痰、顽痰、老痰之效力，同时加炒栀子10g、淡豆豉10g、柴胡10g以增强清郁透热、疏肝理气之功，加火麻仁15g以润燥滑肠，缓解患者便秘情况。28剂，煎服法同前。

10月12日三诊：患者自诉服药后身体状态较前改善明显，言语表达有所提高，肢体酸痛等不适感缓解，头晕好转，无明显咳喘，小便尚频，夜尿3~5次，腰膝部感觉有力，情绪状态改善，自觉生活有了希望，纳食一般，脉象沉取较前有力、顺畅。守二诊方去栀子、淡豆豉等药，加肉桂以温阳化气、引火归元、助阴开化，加阿胶珠以增强填补肾精之功，加焦山楂以助脾胃运化、开胃消食。28剂，煎服法同前。

后在此方基础上辨证加减继续调理，可有效持续改善症状，服药至今，病情控制较前平稳。

按本案患者病机本虚标实，正气亏虚为本，因虚致实为标，而实邪侵损正气，加重正虚，形成恶性循环，阻碍疾病治愈。故要抓住辨治要点，脾肾亏虚为本，肝郁邪阻为标，论治当固本培元、调虚理实，恢复机体阴阳平衡。如此，补虚泻实先后有序，调虚理实贯穿兼顾，论治才可有的放矢，灵活施策以固本复平。本案辨治基于中医经典名方肉苁蓉丸、补中益气汤、柴胡疏肝散、越鞠丸、栀子豉汤等加减化裁，张云岭结合多年临床实践经验，自拟固本复平汤，以固本培元、调虚理实、平复阴阳。方中酒苁蓉、盐益智仁、酒萸肉、熟地黄、醋龟甲、肉桂、川牛膝、烫狗脊等药补肾填精、培元固本、强筋壮骨；生黄芪、生白术、山药等健脾益气；柴胡、醋香附、川芎、炒栀子、淡豆豉、麸炒枳实、陈皮等疏肝解郁、调畅气血、清透烦热；竹茹、制胆南星、黄柏、火麻仁、焦山楂、桑螵蛸、海螵蛸等药辨证祛邪。诸药配伍恰当，论治疗效明显。（刘红喜 石静资 梁晓  中国中医科学院西苑医院）

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