化学疗法 (简称化疗) 是目前恶性肿瘤临床综合治疗的重要手段之一。化疗可以杀伤患者体内残余肿瘤细胞, 提高疗效, 改善预后。但长期、反复的化疗所致的如消化道反应、骨髓抑制、神经毒性、肝肾功能损害、心脏毒性、脱发等毒副作用, 常使化疗中途终止, 而化疗的严重并发症还可增加死亡率。故在临床上积极探索治疗化疗毒副反应的方法具有重要意义。陈志雄教授为广州中医药大学博士研究生导师, 临证30余年, 对血液系统恶性肿瘤及其他恶性肿瘤疾病治疗经验丰富, 颇具心得。现将陈志雄教授对化疗主要毒副反应的中医药治疗经验总结如下。

1 化疗毒副反应的中医药治疗思路

陈教授认为, 现代医药中的大多数化学药物选择性差, 用药后对机体正常组织细胞和脏器的生理功能有一定的损伤, 并且化疗可造成机体免疫功能下降, 内分泌代谢紊乱, 产生一系列毒副反应。中医理论认为恶性肿瘤的病机常为本虚标实, 虚实夹杂, 故患者往往身体较虚弱, 无法耐受多次化疗。而通过中医药辨证治疗, 可减轻化疗的毒副反应, 增强机体免疫力, 提高临床疗效, 实现减毒、增效作用, 以达到促进机体生理机能恢复和提高患者生活质量的目的。多年来, 陈志雄教授通过临床研究与动物实验, 积极探究配合化疗的减毒增效中药, 他研制的中药制剂清毒饮、养正片, 被临床研究与动物实验证实两者配合化疗具有抗白血病、减轻化疗毒副作用、增强机体免疫力、改善生活质量等作用。

陈教授认为, 化疗毒副反应的中医药治疗要根据患者化疗前后病机特点与临床表现, 注意分期施治。恶性肿瘤在化疗前期、化疗中期、化疗后期所呈现的临床特点和中医证候不同。在化疗前期, 根据恶性肿瘤的自身特点以及伴随的临床症状, 进行针对性治疗;化疗中期, 主要针对化疗引起的胃肠道症状, 分别采用健脾和胃、和胃降逆、疏肝健脾等方法对症治疗;化疗后期, 患者常出现骨髓抑制、身体虚弱等症状, 采用滋补肝肾、温补脾肾等补益方法治疗。陈教授认为, 分期施治要注意化疗药物与中药的相互配合作用, 谨守病机, 有层次、有侧重、分步骤地进行治疗。

2 消化道的毒副反应

2.1治疗原则化疗药物的消化道反应, 常见有恶心、呕吐、腹泻、厌食、口腔溃疡或者胃肠道出血等症状, 严重者可影响饮食摄入, 易造成患者情绪低落, 导致机体抵抗力进一步下降。因此, 陈教授对于消化道的毒副反应的中医治疗原则, 提出首先要增加胃的受纳能力, 增强脾土后天运化功能;其次注重先天与后天的相互作用, 在健脾养胃的同时, 适当补益肝肾, 填精补髓;还需注意对兼证的处理。2.2治疗方法陈教授认为, 机体毒副反应的轻重程度, 除与化疗药物的种类、剂量有关, 还与患者当时的证候及体质相关。若体质状况较好, 虚损之证尚不明显, 毒副反应程度较轻;多次化疗, 虚损明显者, 大多毒副反应症状较重;且因个体差异, 毒副反应也不尽相同。

在临床上, 往往病情虚实夹杂, 辨证治疗时, 陈教授提出首先宜辨明虚实, 分清兼夹。实证常见于两种证型。 (1) 痰浊内阻型:多见于平素痰湿较盛的患者, 该证型之辨证关键是辨湿、寒、热之孰重孰轻, 辨证选方。湿重者, 治宜化湿和胃, 以平胃散、二陈汤加减。证属寒湿内阻者, 宜祛寒化痰止呕, 可用平胃散、良附丸、丁香柿蒂汤加减;痰热内蕴者, 治宜清热化痰, 降胃止呕, 方选甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等加减治疗。 (2) 肝胃不和型:以女性患者为多见, 治宜疏肝理气, 降逆止呕, 以半夏厚朴汤、小柴胡汤加减治疗。

虚证常见3种证型。 (1) 脾胃虚寒型:治宜温中益气、降逆止呕, 方用陈夏六君子丸或旋覆代赭降气汤; (2) 胃阴不足型:宜滋养胃阴, 降逆止呕, 宜用养胃汤或益胃汤加竹茹、柿蒂等药; (3) 脾肾两虚型:治宜温补脾肾, 降胃止呕, 可用附桂理中加味治疗。对于虚实夹杂的患者, 可根据患者偏实偏虚的不同, 或以降逆下气为主, 或以滋养胃阴为主, 参照以上虚实证辨证治疗。

其次, 要注意分清标本缓急。临床上常遵循“急则治标, 缓则治本, 标本同治”等治疗原则, 如化疗过程中出现呕吐、腹泻或呃逆等症状, 治疗上采用降逆止呕、健脾止泻等方法, 适当加用法夏、柿蒂、竹茹、代赭石、川厚朴等降逆止呕药物。另外, 服药时, 可用鲜生姜汁2~3滴, 滴于舌下, 1~2 min后服中药, 根据患者呕吐轻重情况, 可分次少量服用, 以免一次饮药过多而致呕吐。通过治疗, 能够增加饮食摄入, 稳定患者情绪, 以能顺利完成化疗;当患者完成化疗后, 当着眼于固护正气, 提高患者抵抗力, 改善患者的脾胃功能及营养状况。

3 骨髓抑制

烷化剂、抗代谢类化疗药物, 抑制骨髓作用明显, 影响了骨髓的正常造血, 可导致白细胞减少, 甚至粒细胞缺乏、血小板下降、贫血等全血细胞减少, 严重影响化疗疗程的计划用药。骨髓抑制时全血细胞下降, 影响了下一次化疗方案的实施, 降低了临床疗效。骨髓抑制可归为中医的血虚、虚劳等范畴[7]。中医认为, “肾主骨, 生髓。”肾藏精, 精血同源。化疗药物可视为药毒, 侵害机体后, 可致气血俱虚, 阴阳失和, 脏腑亏损。一者化疗药直接伤及骨髓精气, 导致髓亏、肾虚、精耗, 本源受损, 生血乏源;再者化疗毒邪致脾胃运化受损, 收纳呆滞, 致使气血生化无源, 肾精失去后天之精充养。

在治疗上, 要抓住骨髓抑制肾精亏虚, 髓枯源竭的主要病机。若症状主要表现为肾精不足, 没有明显的阴虚火旺或肾阳亏虚者, 以填补肾精, 生髓补血为主, 方可选六味地黄丸、龟鹿二仙丹、十全大补汤加减治疗。陈教授通过在该领域多年的研究, 创制了养正片、活髓片 (此二药为广州中医药大学第一附属医院的院内制剂) , 用于骨髓抑制的治疗, 效果较显著[5,6,8,9]。临床以黄芪、黄精、鸡血藤、补骨脂、巴戟天、何首乌、枸杞子为主方加减, 此方补肾益精、填髓生血。现代药理研究表明黄芪、黄精、鸡血藤、补骨脂、石苇具有升提白细胞、增强机体免疫力的作用[10,11,12,13,14]。陈教授认为, 当白细胞计数降低时, 病机为肾精亏损, 脾气亏虚, 黄芪、黄精、鸡血藤、补骨脂使用量均为30 g, 加强益气健脾、填精补髓;南方地区多兼湿邪为患, 若患者白细胞计数降低, 湿邪困重, 去黄精, 加石苇30 g, 加强化湿利尿功效;若血小板减少, 重用补骨脂、巴戟天、菟丝子, 加强温补肾精的功效。动物实验表明[8,9], 加用活血药物, 如三七、莪术, 有改善骨髓造血微环境, 促进骨髓基质细胞分化增殖, 进而促进骨髓造血作用。

4 神经系统毒副反应

可产生明显神经毒性的化疗药有烷化剂、长春碱类、铂类、紫杉类、氟尿嘧啶类和硼替佐米等。周围神经毒性反应可持续存在多个化疗周期, 中位缓解时间约为15个月, 临床上亦有持续数年者[15]。常见的周围神经毒性反应表现为感觉异常、肌肉痉挛、振动觉、精细触觉和肢体感觉敏感度下降、共济失调、手足麻木、自主神经病变、关节痛和肌肉痛、腱反射消失等。其他神经毒性包括惊厥、一过性脑病等。

神经系统毒副反应, 属中医的“血痹”、“震颤”等范畴。中医认为, 药毒所致气血亏虚, 肝肾精血虚损, 无以养筋, 经络痹阻, 失荣不仁。辨证宜注意分清寒热虚实, 其证亦多兼夹错杂。辨证属血虚寒凝者, 多见肢体麻木、痹痛、畏寒恶风, 四肢欠温, 舌淡、苔白, 脉沉弦或迟缓, 治宜养血祛寒通痹, 可用当归四逆散加减。若气血营卫不调者, 症见乏力, 易感冒, 时自汗, 手足麻木不仁, 舌淡, 苔薄白, 脉缓, 方用黄芪桂枝五物汤加味。若气血亏虚, 肾虚风湿滞留者, 可见四肢、腰背痹痛, 遇寒加重, 舌淡, 脉沉细, 方可选独活寄生汤加减。在临床上, 陈教授常在上述辨证基础上, 加用搜风通络解毒之虫类药, 如蜈蚣、乌梢蛇、地龙、露蜂房等, 加强通痹活络之功效。

纵观陈教授治疗化疗毒副反应的思路, 在强调减毒、增效的同时, 尤其注意根据临床症状与疾病特点进行辨证论治, 谨守病机, 有层次、有顺序、有侧重、分步骤地治疗;注意结合传统医学理论与现代医学研究在临床中的指导作用;注重遵循个体化的治疗原则, 根据患者的实际状况, 重在改善患者生活质量, 促进机体生理机能恢复。其治疗化疗毒副反应学术思想的精华, 对以后中西医结合治疗恶性肿瘤具有较好的指导意义。