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常振森从肾论治咳嗽常用方剂
作者:何钱 石恩…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2024-2-21 14:13:23  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

现笔者依据常振森的临床经验,就其从肾论治咳嗽的理论基础加以讨论,并对其临证常用方剂进行总结,以期更好地指导临证辨证用药。

补肾纳气类方

素问·脉解》云:“所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也。”肺为气之主,肾为气之根。肺主出气,肾主纳气。肾气虚,则不能纳气归元,诸气上浮,则扰肺脏,气机逆而不下,故致上气咳喘,甚则纳气不能,失其固摄而为溺。症见咳嗽日久,呼吸短浅,痰少或无痰,神疲乏力,腰痛酸软,或虚阳浮越,见口苦舌疮,或纳呆不食、胃脘胀满,或畏寒肢冷,咳甚则溺,或中下焦虚寒,腹痛便溏,舌质淡,苔薄白,脉沉尺部弱。治则补肾纳气,使肾气旺而浮阳敛,出纳复而阴阳交,咳嗽自止。故《类证治裁》指出:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”方选金匮肾气丸加五味子。若兼肺气虚、喘而少气者可合参蛤散或人参胡桃汤;中下焦虚寒者合用苓甘五味姜辛汤;痰多者加橘红白芥子;虚阳上越者合潜阳丹、封髓丹或潜阳封髓丹以潜其虚阳;偏于阴虚者用七味都气丸加减,小儿久咳,活动后咳剧,而兼痰饮食滞者,可用七味都气丸合二陈汤加焦三仙补肾纳气、化痰消食,疗效显著。

滋肾润肺类方

肺为金,肾为水,金水相生,阴阳互资。肾阴为诸阴之根本,肾阴充盛,则可上滋于肺,使肺阴充足;肾阴衰少,则不能上润于肺,致燥而生咳。故赵献可在《医贯·五行论》中言:“世人皆曰金生水,而余独曰水生金……盖人肺金之气,夜卧则归藏于肾水之中……肾中有火,则金畏火刑而不敢归,肾中无火,则水冷金寒而不敢归……或壮水之主,或益火之原,火向水中生矣。”症见咳嗽气喘,干咳少痰,痰中带血,咽喉燥痛,口渴易饥,头晕目眩,午后潮热,盗汗乏力,腰膝酸软。舌质红,苔少,脉细数。《素问·至真要大论》唐代王冰注云:“壮水之主,以制阳光。”滋肾润肺以治其本,清热化痰以治其标,方选麦味地黄丸。肾虚有热者加知母黄柏;有痰者合二陈汤;若肺肾阴虚火盛者可用百合固金汤。

温肾化饮类方

肾阳为诸阳之本,肺阳根于肾阳,肾阳旺盛,则肺阳充足,可温化肺阴及肺津以推动津液的输布。《素问·阴阳应象大论》云:“阳化气,阴成形。”阳气亏虚,则不能气化有形之物,肺阳不足,则无力输布津液,积而成饮,凝而为痰,肺气被遏而为咳嗽,是为痰饮之病。症见咳嗽声重,痰涎清稀,或时咯黏痰,甚者咳喘胸满,遇寒而发,冬季加重,口淡不渴或渴不欲饮,畏寒肢冷,时有胸闷,神疲乏力,腰酸腰痛,小便清长或有遗溺,大便或溏。或咽部痰阻,或短气胸闷,或眩晕心悸,或腹满不食,或咳唾引胁痛,或多肠鸣,舌质淡胖,多有齿痕,苔薄白或白腻,脉弦滑或紧而尺弱。张仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”治以温肾化饮,止咳化痰。方选阳和汤,现代中医学家秦伯未在《谦斋医学讲稿》里说:“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽,效果胜于小青龙汤。理由很简单,小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘,阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合,且能结合到痰多的症状。”若痰不多、饮邪少而有短气胸闷等症者,可用金匮肾气丸温肾化饮利尿,使痰饮从小便排出。正如《金匮要略》所言:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”

温阳利水类方

素问·逆调论》云:“肾者水脏,主津液。”肾主水,司开阖,肾对水液的输布和排泄有着重要作用。肾气不足,尤其是肾阳不足,则可导致水液的输布及排泄失常,导致水液蓄留体内,而为水气之病。肺通调水道,为水之上源,水留不行,逆而犯肺,故致咳嗽,甚而喘不得卧,而为肺壅,是为阳虚水泛之证。症见咳嗽痰清,浮肿腰以下重,四肢沉重或有疼痛,畏寒足冷,腹痛,小便不利,大便溏薄,或有小便利,或时呕逆,或有头眩心悸,或有身体筋肉瞤动,站立不稳,舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白滑,脉沉细。治宗《金匮要略》“诸有水者,腰以下肿,当利小便”的原则,方选真武汤加味以温阳利水。此证发展至后期,阳气大衰,水壅肺中,则喘不得卧,可急投葶苈大枣泻肺汤以泻肺中之水,后予真武汤温肾健脾利水,再用肾气丸复其肾气。

平冲降逆类方

金匮要略》云:“小青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。”此为久咳之人,下元虚损,而有痰饮聚于胸膈,本当治以温肾化饮,反误用小青龙汤,辛散太过而致下元不固,肾中龙火妄动,借冲任二脉,逆而上冲。故宋代杨士瀛在《仁斋直指方论》中说:“凡咳嗽暴重,引动百骸,气从脐下逆奔而上者,此肾虚不能收气归原。”此类咳嗽,临证时亦为常见,尤其是体虚感冒,患者乱服成药过度,或为辛温,或为辛凉,辛散过度,肾气上逆,促成此证。但大部分患者病症较轻,症状不典型,易被忽略。治当伐肾邪、敛肺气以平冲降逆。正如清代名医郑钦安在《医理真传》中所言:“若虚火上冲等症,明系水盛,水盛一分,龙亦盛一分,水高一尺,龙亦高一尺,是龙之因水盛而游,非龙之不潜而反其常。”治以桂苓温渗以伐盛水之邪,使水下流而龙火自降,冲气自平。五味敛气,甘草补中,则肺逆之咳自止,故治以桂苓五味甘草汤。若冲气已平而咳反甚者,是因中焦寒湿,可选苓甘五味姜辛汤等随证加减治之。

滋阴化痰类方

肾脏虚损,肾中气阴不足,外邪侵袭或痰浊内犯之时,最易扰动气血,勾动肾火,蒸肾水上泛,化为痰饮,滞留肺中而为咳嗽。肾在味为咸,故病家所吐之痰味咸或口中作咸,亦反证其痰为肾水上泛所凝。正如清代何梦瑶在《医碥》中所说:“即肾火盛,水沸为痰,其痰亦清稀。盖龙雷动而雨水随之,卒然上涌,虽略带浊沫,终非黄稠可比,亦宜用甘寒壮水,而不宜于温热者也。”症见咳嗽喘息,多痰味咸,或咽干口燥,自觉口咸,舌质红,苔白滑或薄腻,脉沉细而弱,两尺甚。治当以滋阴化痰,《景岳全书》云:“肾气不足,水泛为痰……而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之。”方中重用熟地黄以滋肾阴、平肾火、补肾气而化痰饮。张景岳云:“阴虚而水邪泛滥者,舍熟地何以自制;阴虚而真气散失者,舍熟地何以归源。”《王旭高医案》中载:“夫熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也。”《王孟英医案》中亦载:“脉细痰咸,阴虚水泛,非此(指熟地黄)不为功。”可见熟地黄化虚痰之功。表邪未尽仍有寒热者加柴胡;痰多阻滞,胸胁闷者加白芥子;寒盛者加细辛;兼有食滞者加焦三仙;大便溏薄者去当归,加山药。(郭斐斐  山东省济宁市任城区人民医院)

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