病因病机

急性脑梗死主要表现为突然昏仆倒地，不省人事，伴有口眼歪斜、偏身麻木不用、言语不清或不能言语，或无昏仆，仅以半身不遂及口眼歪斜为主要表现。顾中欣发现，急性脑梗死患者常伴有眩晕、恶心泛恶、呕吐痰涎、脘闷纳呆等症状，舌诊常见舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，舌苔黄腻或白腻，脉象多为弦、细、滑、缓、涩脉，均为痰瘀阻滞之征象。因患者年老，肾阳不足，蒸化无力，水湿不化，渐生痰饮，或因饮食不节、嗜食肥甘，损伤脾胃，运化失常，水湿不运，聚为痰湿。痰饮积久，阻碍气机，升降失常，血运不畅，血液凝结，则成瘀血。痰与瘀血，均属阴邪，可相互转化，可互致为恙，痰瘀互结，阻滞脑络而发本病。

辨证论治

顾中欣认为，痰、瘀为急性脑梗死的核心影响因素，其贯穿于疾病发生、发展、变化的全过程，因此应从痰、瘀论治急性脑梗死，确立化痰逐瘀的治疗大法，故自拟蛭星元龙汤：生水蛭6~10g、生南星6~10g、土元6~10g、地龙10g、川芎15g、三七10g、茜草根10g、川牛膝10g、生黄芪20g、天麻12g、甘草6g。

方中生水蛭、生南星、土元、地龙四者相伍为君，功能破血通经、祛风化痰，川芎、茜草根、三七为臣，功能活血行气、化瘀通络，天麻、川牛膝祛风平肝、活血通络，生黄芪益气活血、通络化瘀，甘草调和药性，可降低虫类药物的毒性。诸药合用，共奏祛瘀化痰、活血通络之功。方中虫类药物多为苦寒之品，易伤脾胃，宜饭后服用，生水蛭、生南星、土元有一定的毒性，需根据患者的情况调整剂量。

肝气郁滞者，加醋柴胡10g、香附12g以疏肝理气；痰热明显者，加浙贝母15g、黄芩15g以清热化痰；大便不通者，加瓜蒌仁15g、生大黄10g以泻下通便；肝阳上亢者，加钩藤12g、石决明30g以平肝潜阳；纳谷不香者，加焦山楂15g、炙鸡内金15g以消导助运。

现代药理研究表明，水蛭、土元、地龙均能扩张毛细血管和解除小动脉痉挛，有较强的抗凝作用，能显著延长纤维蛋白的凝聚时间，对血小板聚集有明显的抑制作用，可降低血液黏稠度，改善微循环。

典型医案

陈某，男，72岁，2017年5月9日初诊。就诊前三天患者出现头昏头痛，语言不利，口角歪斜，左侧肢体麻木乏力，于某院就诊，头颅MRI提示右侧基底节急性脑梗死，脑萎缩。患者由于个人原因未住院治疗，门诊予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、血塞通片。患者感觉症状无明显改善，遂来寻求中医治疗。刻下：头昏头痛，口角歪斜、流涎，言语不利，左侧肢体麻木乏力，舌质淡红，舌苔白腻，脉弦有力。查体：血压180/100mmHg，口角右歪，伸舌左偏，左侧上肢肌力3-级，左侧下肢肌力4级，左侧巴氏征阳性。

诊断：中风（肝阳上亢，风痰瘀阻）。治则：平肝潜阳，化痰通络。

方用自拟蛭星元龙汤加减：生水蛭6g，生南星（先煎）10g，土元10g，干地龙10g，川芎15g，三七10g，茜草根10g，川牛膝10g，生黄芪20g，天麻12g，甘草6g，钩藤12g，石决明（先煎）30g。7剂，水煎服，日1剂，分2次饭后服用，嘱继续服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片。

5月16日二诊：无明显头昏头痛，口角歪斜好转，无口角流涎，左侧肢体较前有力，仍然有麻木感，言语稍欠流利，舌质红赤，舌苔微黄腻，脉弦滑。查体：血压150/90mmHg，口角稍右歪，伸舌稍左偏，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力4+级，左侧巴氏征阳性。四诊合参，肝阳已平，守前方去石决明、钩藤，患者又有痰瘀化热之象，加用浙贝母15g、黄芩15g以清热化痰，续进7剂。

5月23日三诊：口角歪斜不显，无口角流涎，左侧肢体乏力麻木好转，言语稍欠流利，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦涩。查体：血压140/85mmHg，口角不歪，伸舌不偏，左侧上肢肌力4+级，左侧下肢肌力4+级，左侧巴氏征阴性。四诊合参，患者热象不显，为痰瘀阻络之证，故予蛭星元龙汤基本方治疗，即守前方去浙贝母、黄芩。患者服用14剂后，血压正常，言语流利，左侧肢体无麻木乏力。查体：血压130/80mmHg，口角不歪，伸舌不偏，左侧上肢肌力5级，左侧下肢肌力5级，左侧巴氏征阴性。

按患者年龄偏高，脏腑虚损，肾亏于下，肝阳易亢，化风上扰，风夹痰瘀阻滞经络，气血不通而发病。初诊时患者血压较高，症见头昏头痛、口角歪斜流涎、肢体麻木乏力，观其舌脉为肝阳上亢、风痰瘀阻之象，故用蛭星元龙汤加钩藤、石决明以平肝潜阳。二诊时已无头昏头痛，血压已降，无肝阳上亢之象，故去钩藤、石决明，而又有痰湿日久、瘀而化热之征，因此加用浙贝母、黄芩清化痰热。三诊血压基本正常，观其症状、察其舌脉为痰瘀阻络之象，故予蛭星元龙汤原方以化痰祛瘀、活血通络，痰消瘀散，经络自通，诸症自愈。因蛭星元龙汤又有良好的降压作用，故患者血压持续平稳下降，并最终恢复正常。（王其兵  江苏省仪征市中医院）