1病案举隅

患者王某，男，34岁，某保险公司销售，2023年4月7日初诊。主诉：左侧腰腹部绞痛伴血尿1周，加重1天。患者1周前无明显诱因下出现左侧腰腹部绞痛，疼痛呈阵发性，并向左侧下腹部放射，伴小便涩痛，肉眼血尿，偶夹血块，排尿后感无力，偶有口渴，易疲劳，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等症状，自行服用“双氯芬酸钠缓释片”后疼痛有所缓解，今晨左侧腰腹部绞痛较前加剧，血尿较前增多，遂到我院门诊就诊。

2021年，患者因“双侧腰腹部绞痛伴尿少1周”到外院就诊，时以“肾结石”收住入院，经超声波碎石、利尿、止痛等治疗后好转出院。2023年1月，患者体检时曾发现“双肾多发小结石”，但未予处理。有吸烟史10余年，现每日约吸1包；饮酒史10余年，现每日约饮2两白酒。辅助检查：4月7日尿常规检查示镜下红细胞（+++），白细胞（++）。肾功结果：尿酸527.5μmol/L。男性泌尿系彩超检查：左肾多发结石并肾积水，较大者约8 mm×6 mm；左侧输尿管上段结石，大小约6 mm×7 mm；右肾、右输尿管、膀胱未见明显异常。体格检查：左下腹压痛无反跳痛，左肾区叩击痛（+），右肾区无叩击痛。刻下症：左侧腰腹部绞痛，小便涩痛伴血尿，偶夹有血块，排尿后感无力，偶有口渴，易疲劳，舌淡红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断：尿石症，湿热瘀结证。西医诊断：左肾结石并积水；左输尿管上段结石。治以清热利湿，行气活血，通淋排石。采用自拟四金排石汤合芍药甘草汤加减：金钱草、海金沙（包煎）各20 g，鸡内金、郁金各10 g，车前草、石韦各20 g，滑石10 g（包煎），瞿麦、白茅根、延胡索各10 g，牛膝15 g，乳香、没药各10 g，酒白芍20 g，炙甘草10 g，共7剂，水煎服，日1剂，早、晚餐后半小时各服半剂。嘱患者多饮水，每日饮水2～3 L，不可憋尿，防止尿液浓缩；每日进行适度运动，以上下跳跃类运动为主，利于结石排出；患者尿酸偏高，平时以低嘌呤饮食为主，减少饮酒及食用高蛋白食物，可多食蔬菜、水果、牛乳等碱性食物，减少尿酸形成。

5月12日二诊：患者近日小便时有小砂石排出，自觉症状较前好转，工作繁忙加之家中遭遇变故，遂未按时前来复诊，3天前出现腰部胀痛，伴尿频，排尿无力，口干口苦，干呕，纳差，少寐，大便干结，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。尿常规检查：镜下红细胞（++），白细胞（+）；男性泌尿系彩超检查：左肾多发结石，较大者约7 mm×6 mm；左侧输尿管上段结石，较大者约5 mm×5 mm；右肾、右输尿管、膀胱未见明显异常。辨证为气机郁结，治以和解少阳，通利三焦。方予小柴胡汤合五苓散（柴苓汤）加减：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏12 g，党参20 g，生姜、大枣各10 g，桂枝6 g，茯苓、猪苓各15 g，泽泻20 g，炒白术、石韦各20 g，滑石15 g（包煎），金钱草20 g，炒王不留行30 g，甘草10 g，共7剂，煎服法、医嘱同上，并嘱患者调畅情志。

5月26日三诊：患者腰部胀痛较前明显好转，其余症状较前明显减轻，遂拟前方续服14剂。

6月16日四诊：患者前日排尿时尿道口有涩痛感，在排出两粒砂石后尿道涩痛感减轻，偶有腰部隐痛，伴尿频、尿急，排尿无力，近日工作劳累后感神疲、乏力较前明显，纳差，口干渴，心烦少寐，舌红少苔，脉细数无力。尿常规检查：镜下红细胞（+），白细胞（+）。男性泌尿系彩超检查：左肾多发结石，较大者约7 mm×5 mm；左侧输尿管上段结石，较大者约5 mm×4 mm；右肾、右输尿管、膀胱未见明显异常。辨证为中气不足，治以益气补中，滋阴清热。方用补中益气汤合猪苓汤加减：黄芪20 g，制女贞15 g，炒白术、党参各20 g，升麻、酒萸肉各10 g，猪苓、茯苓各15 g，泽泻20 g，滑石10 g（包煎），金钱草20 g，海金沙15 g（包煎），鸡内金、阿胶（烊化）各10 g，川牛膝15 g，甘草10 g，共7剂，煎服法、医嘱同上。

6月30日五诊：患者近日出现腰部绞痛后排出1粒砂石，已无腰痛，其余症状较前明显减轻，尿常规检查：镜下红细胞（-），白细胞（-）。肾功能检查：尿酸450μmol/L。男性泌尿系彩超检查：左侧输尿管上段结石，结石大小约7 mm×5 mm，双肾、右输尿管、膀胱回声未见明显异常。遂拟上方继服1周，巩固病情。

7月7日六诊：患者复查男性泌尿系彩超：双肾、双侧输尿管、膀胱回声未见明显异常，遂拟前方再续服1周。后随访至今，患者未再出现腰痛、小便不利等症状。

2按语

本案患者以阵发性的腰腹部绞痛和血尿为主诉，曾于外院行超声波碎石术，现再次发现结石，因不愿手术而寻求中医治疗。西医认为，肾结石易造成尿路梗阻、尿路感染或肾积水等，重者还会伤及肾局部组织，导致肾功能受损，引起肾小管坏死、肾萎缩甚至尿毒症而危及生命[2]。目前，西医治疗以手术取石或体外碎石为主，疗效较好，但术后会出现腰背疼痛、血尿等并发症，且结石难以彻底排净。对于<1 cm的肾结石、尿路未完全梗阻及手术碎石后需排石者，可考虑中医治疗，既能排石，又能减轻结石引起症状，具有风险小、成本低的特点[3]。

初诊：患者形体偏胖，因工作原因长期饮食不规律，饮水量少，且应酬偏多，嗜食辛辣刺激、肥甘醇酒之品，致内生湿热，蕴结于下焦，煎熬尿液，日久则尿中杂质结为砂石。患者苔腻，且有结石，可知下焦存湿久矣。张老用自拟四金排石汤合芍药甘草汤加减，以清利湿热，行气活血，通淋排石。方中金钱草、海金沙皆入膀胱经，均可清热利湿，又善通淋排石止痛，为治石淋之要药；车前草清热利湿，通利小便，还可降尿酸；结石乃有形实邪，日久可阻滞气机运行，气机不利，不通则痛，故用炙甘草、酒白芍缓急止痛，且甘草还可补益正气，调和诸药；延胡索、乳香、没药活血止痛，缓解输尿管痉挛，可辅助排石；结石可致血络受损，从而引起血尿，日久则产生瘀血阻滞，终致气滞血瘀。故张老认为，行气活血治疗尿石症有重要意义，临证可选用郁金活血行气止痛，其乃血中之气药，气行则血行，可促进结石排出。牛膝引火下行，活血通淋，白茅根清热利尿，引热从小便而去；鸡内金消积磨坚，通淋化石。石韦利尿通淋，凉血止血，萹蓄利尿通淋，活血通经，两者合用，犹善治疗血淋；滑石甘寒，善清膀胱湿热而利尿通淋，治湿热下注，热结膀胱之小便淋沥涩痛。张老治疗尿石症引起的腰腹绞痛时主要选择配伍芍药甘草汤。芍药甘草汤中主要含有黄酮类、三萜皂苷类、单帖糖苷类、小分子酚酸类、鞣质类及一些其他的化合物，有解痉、止痛、抗炎等作用，临床可用于治疗痉挛性疾病、疼痛性疾病、炎症性疾病等[4]。另有研究表明，芍药甘草汤对输尿管平滑肌有明显的解痉作用[5]。

二诊：患者腰痛较前好转，但因家中变故导致情志失调，气机郁结，出现腰部胀痛、小便不利、口干口苦、干呕等症状。张老认为，此为少阳枢机不利，三焦气化失司所致。三焦是一身气机运行的通道，三焦升降协同肝胆疏泄，调节气机运行，则可助水谷运化而布达气血津液。少阳在阳明、太阳之间，为气机之枢纽，肝、胆、三焦同属少阳，肝胆疏泄正常，三焦气机升降相因，少阳枢机得利，则小便通畅，遂治疗应以和解少阳、通利三焦为主要思路，故选用小柴胡汤合五苓散（柴苓汤）加减。方中柴胡苦平，入肝胆经，可疏泄气机之郁滞，透泄少阳之邪，黄芩苦寒，配伍柴胡，可清泄少阳半里之热，使少阳枢机得利。党参、大枣补益中气，健运脾胃，可扶助正气以祛除邪气，防止邪气内传伤及正气，正气旺则邪无内向之机。炙甘草可助参、大枣扶助正气，养正和中，顾护胃气，调和诸药。胆气犯胃，胃失合降则干呕，生姜、半夏和胃降逆止呕。泽泻甘淡，入肾与膀胱经，可宣通水道利水。茯苓、猪苓合用可增强利水渗湿之力，白术健脾以运化水湿；膀胱的气化有赖于阳气蒸腾，故佐以桂枝温阳化气以助水，使小便通利。张老认为，柴苓汤有和解少阳、健脾利湿、化气行水之功，对气机郁结所致小便不利者，若有柴胡汤证，皆可选用柴苓汤。郭秀春等[6]研究表明，柴苓汤具有免疫调节、抗炎、利尿、抗变态反应、消除活性氧自由基等作用。

四诊：患者结石久羁下焦而不去，迁延日久，结石恐嵌顿于肾与输尿管中。张老认为，泌尿系统疾病在中医范畴中属肾系疾病，肾中精气化生元气来维持生命活动。脾胃是元气之本，治疗肾病时要充分考虑从脾论治，正所谓下病上治，欲降先升，凡物需下降之，必先使其向上升提，而后迫降才更有力，即取“提壶揭盖”之意，故可补益中气，从而促使结石排出。患者此时出现尿频、尿急、排尿无力等小便不利症状，且有口干渴、心烦少寐等阴虚有热症，遂选用补中益气汤配伍猪苓汤加减，方中黄芪升提元气，党参大补元气，以助其力，升麻升举阳气，取欲降先升之意；牛膝行下焦气滞，一升一降，补气行气，气行则血行，促使结石活动；猪苓归肾、膀胱经，专以淡渗利水，泽泻、茯苓甘淡，助猪苓利水渗湿之功，泽泻性寒，还可清下焦湿热，白术补气健脾以助运化水湿，阿胶滋阴润燥，既可益已伤之阴，又防诸药淡渗重伤阴血；女贞子补益肝肾，可清虚热，酒萸肉为平补肝肾阴阳的首选药物，可补益肝肾；甘草益气补中，缓急止痛，调和诸药。张老认为，结石排出过程中会损伤局部组织，从而致虚证，遂在结石排出后期要予以补益之品。补中益气汤对慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾结石、压力性尿失禁等多种肾系疾病疗效突出[7]。猪苓汤对泌尿系统具有利尿、抗菌、改善肾脏局部炎症、改善肾功能、抑制肾结石形成与促进结石排出等作用[8]。

六诊：患者结石已全部排出，嘱多饮水，调畅情志，适度运动，忌辛辣油腻之品，每半年复查1次泌尿系彩超，每3个月复查1次尿常规、肾功能等，如有不适，及时就诊。

3小结

张老认为，治疗肾结石过程中因病情千变万化，故不可拘泥于一病一方，而应注重疾病之根本。人是一个整体，阴阳调和，以平为期，则疾病自除。初诊时，患者下焦湿热久矣，遂当先以清利湿热为主；二诊中选用小柴胡汤，看似与肾结石无关，实则不然，少阳为气机枢纽，全身气机阻滞，则患者出现胀痛，小便不利，结石难以排出，此时不可继续攻下，攻下则有损人体之正气，当先以调畅气机，气机调畅，则小便自通，结石也可排出；四诊中患者结石嵌顿，遂考虑改变用药，在排石过程中，人体正气易受损伤出现虚证，故还需补助正气。此外，张老对中药药理悉知，可根据病情选方，如患者尿酸高可用车前草、泽泻，腰腹绞痛用芍药、甘草解痉止痛等，将传统中药与现代药理作用结合，相得益彰，疗效甚佳。同时，年轻人工作压力相对较大，情志失调，饮食不节，疏于运动，张老常耐心与其交流，解释病情，并嘱适当忌食辛辣油腻之品，调畅情志，强健体质，正气强则邪气不可侵犯。