2 吕英教授对急性痔疮出血病因病机的认识

近代医家大多认为痔疮的发生多因脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐久立，负重远行，或便秘怒责，妇女生育过多血行不畅，或饮食不节，多食辛辣醇酒厚味，致脏腑功能失调，风燥湿热下迫，瘀阻魄门，瘀血浊气结滞不散，从而形成痔疮[12]。对于痔疮的辨证分型大体分为风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀、气虚下陷、热毒炽盛5型。风伤肠络型的辨证要点为：大便带血、滴血或射血状出血，色鲜红，或有大便干燥，或有肛门瘙痒，舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数；湿热下注型的辨证要点为：肛门局部肿胀疼痛、出血，肛门下坠，大便黏滞，苔薄黄腻，脉弦数；气滞血瘀型的辨证要点为内痔嵌顿，肿块紫黯，疼痛水肿，舌暗红，苔白或黄，脉弦细涩；气虚下陷型的辨证要点为：内痔脱出不纳，肛门坠胀，便血淡红或鲜红，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱；热毒炽盛型的辨证要点为：大便干结难出，肛门红肿热痛，滴血鲜红，舌红，苔黄，脉弦数[13]。可见以上分型，如风伤肠络、湿热下注和热毒炽盛，气滞血瘀、气虚下陷在辨证分型时，症状有交叉，难以精准辨证，导致疗效欠佳，患者可能会选择放弃中药治疗，改求治手术治疗。

吕英教授立足于“气一元论”理论，运用六经辨证，分析急性痔疮出血的疾病规律，认为痔疮发病的病因病机以肾气不足，中气、厥阴下陷，局部厥阴热化辨证，寒湿阴霾逆气为要点。强调痔疮的急性期虽是火热证，但究其根本还是虚证，涉及元阳不足所生的寒邪，不可太过使用寒凉药，要时刻牢记固护患者的中气、根气，万不可过用寒凉伤脾败胃，甚则伤及根气。因此在治疗上以固护肾气，定中轴，健土营运，升提中气，疏导局部寒湿阴霾逆气为治法，创立了急性痔疮出血方（药物组成：鸡蛋花15 g，葛花15 g，南豆花10 g，槐花15 g，地榆15 g，菟丝子30 g，白术120 g，升麻6 g，生牡蛎15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白芍15 g）。

2.1 肾气不足是根本

《黄帝内经·素问·生气通天论》载：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也，因而饱食，筋膜横解，肠僻乃痔。”《丹溪心法》有云：“痔者，皆因脏腑本虚，外感风湿，内蕴热毒。”《诸病源候论》载：“劳伤经脉则生热，热积于血，血得热则散，渗入于大肠，故大便血也。”“精乃亡”“劳伤经脉”“脏腑本虚”皆提示本虚是痔疮的发病基础。明代萧京在《轩岐救正论》中曰：“治病必求其本，本于四时五脏之根。愚以为元气者生身之本，病气者元气之贼，根本之谓水火之本，则皆在命门之中耳。”肾气代表着阴阳，是元气在后天的体现，广义的肾气包括肾气和肾精两方面内容。《本草崇原》记载：菟丝子气味辛甘平，五毒。主续绝伤，补不足，益气力，肥健人。菟丝子得沸汤火热之气，而有丝芽吐出，盖禀性纯阴得热气而发也，因而能鼓舞肾气，填补肾精，开肺达表[14]。方中用30 g菟丝子鼓舞肾气，填补肾精，兼有升散郁热，防凉药伤肾气之用。

2.2 厥阴、中气同时下陷是主要病机

中气乃元气所生，居中主土，为气机升降之枢纽。中气如轴，四维如轮。轴运轮行，轮运轴灵。轴旋转于内，轮升降于外。由轮而轴者，由升降而成中气也，由轴而轮者，由中气而成升降也。整个气机的升降是一个多维动态的整体，当肾气不足，中气和厥阴升发不力，就出现了两种病机。

2.2.1中气下陷

太阴己土当升不升，气虚下陷生寒、生热、生风、生燥、生火、生湿，就出现了大便烂、痔疮肿胀、瘙痒等症状。急性痔疮出血方中重用生白术为君药。张志聪著《本草崇原》中记载：“白术气味甘温，质多脂液，乃调和脾土之药也。土气营运，则肌肉之气外通皮肤，内通经脉，故风寒湿之痹证皆可治也。夫脾主肌肉，治死肌者，助脾气也。”[14]可见白术为土药，助脾升清，健土营运。生白术的用量，120 g来源于河图洛书。120这个数是河洛数理在临床的使用，洛书直线中三数相乘最大是4×5×6=120[5]。因此用生白术120 g定后天中轴[5]，通过太阴解决阳明，恢复太阴湿气正常的濡润功能，同时配升麻助脾升清。

2.2.2厥阴之气下陷

厥阴为初之气，应四季之春，应五行之木气，应五方之东方。春曰发陈，主升发与疏泄。《灵枢·阴阳系日月》篇载：“五行以东方甲乙木王春”，《素问·脏气法时论篇》载：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙。”东方甲乙木，既包括足厥阴肝经乙木之气，又包括足少阳胆经甲木之气。脏肝腑胆，互为表里，共同形成了东方的风木之气。甲木主降，乙木主升，甲乙木自成一圆运动，总体气机以升为主。乙木之气不能和缓有序升发，甲乙木圆运动则不圆，甲木逆上，壅堵在南方，即出现甲胆不降之火热之证，这个火热之症出现在局部血脉中，导致痔疮出血、肿胀、疼痛。乙木同己土之气下陷生寒，生湿，便出现了大便烂、瘙痒等症状。

3 局部热化寒化变证

《黄帝内经·灵枢经·经脉第十》载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆……”肝门乃肝经所过之处。厥阴下陷，热出现在血脉里，形成瘀热。对应到中医的概念就是“营”。《灵枢·决气篇》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”针对这个病机及病理结果，选用的主要药物是桂枝、赤芍和白芍，达到启厥阴下陷，降甲胆，开南方，散瘀热的目的，但在急性出血期暂不用桂枝，因其辛温助热，易动阴动血，加重出血。鸡蛋花、葛花、南豆花、槐花既能轻清疏散肠道湿热，又可避免过于寒凉伤及阳根，合地榆以凉血止血。局部寒湿则选用茯苓、泽泻，必要时配牛膝疏导局部寒湿阴霾逆气。

4 典型病例

案 赖某，女，54岁。初诊日期：2019年2月21日。患者自诉有慢性痔疮病史，近期痔疮出血，色鲜红，量大，随大便而出，伴痔核脱出，面色㿠白无华，气短疲乏，精神欠佳，食欲一般，睡眠欠佳，入睡困难，眠浅易醒。右寸脉无力，关脉沉细，右尺脉沉，左脉细弱，舌体胖大，舌质淡，苔松散白厚。治宜定中轴，升提中气，散局部瘀热，疏导局部寒湿逆气。方用急性痔疮出血方加减：槐花15 g，地榆15 g，扁豆花15 g，葛花15 g，蒲公英20 g，菟丝子30 g，生白术120 g，升麻6 g，生牡蛎15 g，茯苓15 g，泽泻15 g生白芍15 g，佩兰10 g。3剂，凉水泡半小时，煮40 min，取150 mL，分2次服。

2019年2月25日二诊：患者自诉服药后出血量明显减少，仅便后手纸上带血，痔核脱出消失。面色白，掌心热，右手寸脉较前有力，尺脉沉，舌体胖大，舌质淡，憋胀，边有齿痕，苔薄白，中有裂纹。效不更方，因扁豆花药房无药，换为侧伯叶、生甘草。处方：生白术120 g，升麻6 g，槐花15 g，地榆15 g，葛花15 g，蒲公英20 g，菟丝子30 g，生牡蛎15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，生白芍15 g，佩兰10 g，生甘草15 g，侧柏叶10 g，熟地黄30 g，黄芩10 g。3剂，每日1剂，煎服法同前。

按痔疮是本虚标实之证。虚以肾气不足，中气、厥阴下陷，下焦寒湿为主证。痔疮急性出血又以局部火热实证为表现。患者初诊时面色㿠白无华、气短疲乏、痔核脱出，提示气虚，中气下陷；痔疮出血、色红、量大提示厥阴下陷，局部血脉有热；睡眠欠佳、入睡困难、眠浅易醒，提示气血不足，心神失养。处方选生白术120 g配升麻升提中气，助脾升清以统血；选槐花、地榆、扁豆花、葛花、蒲公英既能轻清疏散局部郁湿热，又可避免过于寒凉伤及阳根；茯苓、白芍开水热气结；配泽泻疏导局部寒湿阴霾逆气；菟丝子平益肾精，鼓舞肾气；生牡蛎滋阴潜阳，收敛元气；侧伯叶、生甘草代扁豆花。药后便血明显好转，仅手纸带血，继服3剂，巩固疗效。

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