顽固性胸腔积液常见于结核性胸膜炎、肺炎、心力衰竭及恶性肿瘤等，多发于老年患者。目前就缓解症状来说，西医主要用胸腔穿刺抽液或置管引流治疗 ，然而老年人体质较差，基础疾病较多，病情往往缠绵难愈，积液问题难以根本解决，继而引起呼吸困难等一系列症状，严重影响该类患者的生存质量。单纯的胸腔穿刺抽液尽管可暂缓其症状，但反复抽液容易导致蛋白丢失过多及电解质紊乱，往往事倍功半。杨宏志擅长中医辨证治疗顽固性胸腔积液，临床诊治了大量悬饮病患，现介绍 1 则验案如下。

1 病历资料

患者甲，男性，77 岁，湖北荆门人，2020 年 11月 20 日初诊。主诉：胸闷、咳嗽、气短 3 个月余。患者 3 个月前无明显诱因出现胸闷、气短、咳嗽，于外院住院治疗，诊断为重症肺炎，右侧胸腔积液。2020年 9 月 28 日，外院 PET/CT 提示未见明显异常放射性摄取，住院期间给予抗感染、利尿、胸腔穿刺抽液等治疗，症状好转出院，出院后仍旧咳嗽，咳黏痰，气短。

2020 年 10 月 10 日于外院复查 CT，提示：右肺多发斑片状稍高密度影及实变灶，其内可见含气支气管影，左肺透亮度增高，可见多发囊状肺纹理稀疏区，右侧胸腔积液较出院时增多。患者自觉身体情况欠佳遂寻求中医药治疗，以期控制胸腔积液产生，于2020 年 11 月 20 日在湖北省中医院肺病科杨宏志副主任门诊就诊，刻诊：咳嗽，咳少许白色黏痰，气短喘息，动则加重，乏力，面色稍晦暗，咽干咽痒无咽痛，夜间口干，寐差，平素怕风怕冷易感冒，大便偏干，余无明显不适，舌红苔薄黄，脉弦细。既往史：有重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺功能减退症及 2006 年左侧肾癌切除术史，吸烟 60 余年，平均一日 1 包，未戒烟。中医诊断：悬饮，肺脾两虚，水热互结证，治以益气健脾，泄肺利水。方药：桑白皮 10 g，黄芩 10 g，葶苈子 10 g，瓜蒌皮 10 g，金荞麦 15 g，蒲公英 10 g，浙贝母 10 g，蝉蜕 10 g，陈皮 10 g，麦门冬 15 g，沙参20 g，党参 15 g，茯苓 20 g，防风 10 g，炒白术 15 g，黄芪 30 g，太子参 10 g，树舌 10 g，炙麻黄 9 g，肉桂3 g，丹参 15 g。7 剂，水煎服，日 1 剂，分早晚 2 次温服。

二诊：2020 年 11 月 27 日，咳嗽较前稍缓解，咽部有痰黏滞感，不易咳出，口干咽干便干症状减轻，乏力好转，夜寐差，舌暗红苔薄黄，脉弦细。予上方加珍珠母 15 g、远志 12 g。7 剂，煎服法同前。

三诊：2020 年 12 月 4 日，症状基本同前，咽部黏滞感稍好转，夜寐差。予 2020 年 11 月 27 日方，去太子参，加酸枣仁 15 g，7 剂，煎服法同前。

四诊：2020 年 12 月 11 日，咳嗽咳痰基本消失，自觉精神、体力明显改善，夜寐可，咽部黏滞感减轻，舌红苔薄白脉弦细。予2020年12月4日方，14剂，煎服法同前。

五诊：2020 年 12 月 25 日，近 1 周咽痒反复，余症基本同前，舌淡红，苔薄白，脉弦细。予 12 月 11日方加荆芥 10 g，14 剂，煎服法同前。

六诊：2021 年 1 月 8 日，喘息气短基本稳定，小便不畅，无咽干咽痒、咳嗽咳痰等不适，舌淡红，苔薄白，脉细。患者 2021 年 1 月 7 日于外院复查胸部 CT，与 2020 年 10 月 20 日胸部 CT 平扫对比：右肺复张，右肺炎症较前好转，右侧胸腔积液近全吸收，左肺下叶结节与前相仿，余所见大致同前。见图 1、图 2 予 12 月25 日方，麻黄减为 6 g，加红景天 15 g，14 剂。2021 年 5 月电话随访，患者病情稳定，右侧胸腔积液未见反复，亦未再行胸腔穿刺抽液治疗。

2 讨 论

《金匮要略》始有“痰饮”之名，广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类 [4]，目前中医学主张将胸腔积液归于“悬饮”范畴。顽固性胸腔积液在临床治疗中颇为棘手，其积液常迁延缠绵 。杨宏志指出本病是由多种病因所引起的肺、脾、肾、心等脏腑功能失调，导致津液代谢紊乱或敷布失常而出现的水饮停于胸腔的一类病证，症状多表现为胸胁满闷、呼吸困难、气短咳嗽、咳引胸痛等，如张机（字仲景）所言“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，本病病位在胸膈，其病变脏腑可涉及肺、脾、肾、心，基本病机当属本虚标实、虚实夹杂，本虚在于肺、脾、肾、心气阳不足，标实责之于痰饮与瘀血互阻，故治疗宜从益气健脾、温阳化瘀、标本兼顾方面着手。

杨宏志分析指出，此案患者年近耄耋，既往存在多年的心肺慢性病史，右侧胸腔积液反复发作，始终未解决，积液病因尚不明确，西医又缺乏有效手段，只能通过利尿和间断胸腔穿刺抽液来缓解症状，然而效果却每况愈下，患者十分焦虑与痛苦，中医药作为一种低毒、有效的全身治疗的手段，在此类病患的治疗中更容易被接受。结合患者胸闷、气短为首的症状，此案当属饮停胸胁，患者年高，肾气渐衰，则温煦气化失司，津液代谢失常，水液不化，留聚成饮，上逆犯肺，肺失宣降，故出现咳嗽、胸闷的症状。一者，该患者发病至今，多次行有创检查及治疗，胸腔积液却反复发作，忧思伤脾，故见面色晦暗；二者，3 个月前所患的重症肺炎，属于中医风温肺热病范畴，热病后期，余热未尽，咳嗽迁延不愈，肺脏气阴耗伤，故初诊时望舌一派虚热之象，肺气不足，平素便怕风畏冷，外邪入里，脾失健运，痰饮滋生；三者，久病成瘀，该患者多年心肺慢性病史，气虚血瘀，血行不利可化痰水。故究其根本为本虚标实之证，本虚在肺弱脾衰肾虚，标实为停聚胸胁之痰饮。中医内科学教材中治疗悬饮之饮停胸胁证多择十枣汤等，然而患者年高，患病经年，体质较差，十枣汤中甘遂、大戟、芫花药性峻烈，有大毒，不可妄投，遂考虑药性和缓之椒目瓜蒌汤合四君子汤及玉屏风散化裁以泄肺利水，益气健脾。方中桑白皮、葶苈子、瓜蒌皮泄肺平喘，利水逐饮，为君药。炙麻黄宣散水气以利水，起“提壶揭盖”之功，黄芩、金荞麦、浙贝母、蒲公英清解肺经余热，谨防灰中伏火复燃；党参、太子参、黄芪补肺脾、养肺阴、利水饮，陈皮、炒白术燥湿行气健脾，使水有所制；茯苓渗湿健脾，利小便，使水有所去；若“四季脾旺不受邪”，脾胃之健运有常，痰饮便无复生之虑；胶固之痰有类河中之舟，无风不行，无水亦不行，因而独“鼓风扬帆（健脾燥湿行气）”不可，尚需“增液行舟”，故伍以沙参、麦冬滋阴生津；饮为阴邪，易损阳气，水停为饮，遇寒则凝，得温则行、则散、则化，《金匮要略》载：“病痰饮者，当以温药和之”，温药能升阳气，开腠理，行水道，然患者此时肺中余热未清，温不可太过，故予少量肉桂引火归元；蝉蜕质轻上浮，助麻黄宣肺利水，树舌扶正抗癌，防风合黄芪、白术益气实卫，补中寓散；久病入络，瘀血亦可化作痰水，因而益气温运的同时伍丹参以活血通络。全方共奏益气健脾，泄肺利水之功。

二诊时症状较前稍缓解，夜寐不佳，考虑为心胆气虚证，故守原方加珍珠母、远志安神定志，交通心肾；

三诊时夜寐改善不明显，遂将太子参易为酸枣仁，加强安神之效，并敛阴生津；

四诊诸症明显改善，遂治守原法，处方同前；

五诊时正值冬至之时，考虑其不慎伤风，故予荆芥合方中麻黄、防风祛风解表；

六诊时病情基本稳定，复查胸腔积液已近全吸收，现代研究发现，麻黄对中枢神经有兴奋作用 ，思其有碍睡眠及辛温伤阴，遂减麻黄为 6 g，加红景天益气活血，通络平喘。全方在益气健脾基础上，针对饮停血瘀之标佐以温阳活血之法，同时不忘顾护已亏之阴液，如此肺气得以宣降正常，脾胃运化得健，水饮得路而出，气血循行有常，药证合一，顽难之胸腔积液得以逐渐吸收。