五、疗效转归

２次针刺治疗后，疼痛时间缩短，痛药物减量，第３次治疗后患者停用止痛药。第４次治疗后，患者白天已无疼痛，夜里时有间断性疼痛，疼痛时间较短。第５次治疗后，夜间疼痛的时间明显缩短。共经２个月的针刺治疗，患者右大腿前外侧疼痛基本消失，右足凉麻亦显著减轻。半年随访未述复发。

临证体会

该例患者的主要症状为“疼痛”，部位在大腿前外侧，兼有足部麻凉感，且是从中午开始，下午至夜间为重，病史5年。这样的病症表现依照传统中医辨证诊疗思路分析：患者以疼痛为主症，辨病当属“痹病”；部位在大腿前外侧，经络辨证属足少阳和足阳明两经；《灵枢·营卫生会》“日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴”，患者“痛”伴“凉感”，并且在疼痛时间上有着日中阳气由最盛转衰而痛始，下午至夜间阴气逐渐转盛而痛愈显的规律性表现，证型当属“寒证”；《素问·痹论》：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通；皮肤不营，故为不仁”结合伴有“麻”感和病史5年，证型还当伴有“虚”。

以上分析虽有理有据，但在细究其症状和证型中的“痛”“寒”和“虚”，我们会发现如下困惑：传统中医学将病因大致归为三类即内因、外因和不内外因。患者虽表现出的“痛”伴有“凉”“麻”，对应的是“寒”和“虚”型，但这种“寒”并非外感，这种“虚”也非饮食劳役过度引发的，这种“痛”更非闪扑劳挫所致，即该病症中的症状和证型中的“痛”“寒”和“虚”并不能使用传统中医学的三因解释。这样的困惑，会导致病因病机的不明确，而这样的不明确，便不能制定出合适的治疗方案，也就难以获得预期的疗效。

国医大师石学敏院士慧眼识“机”，面对这样的困惑，有着自己独特的见解和施治理念，可体现在以下五个方面：

1. 治痛先治神，通过“调神”来止痛。《素问·举痛论》中“经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”奠定了传统中医“不通则痛、不荣则痛”的思考范式。故在阐释“痛症”中首先会从“不通则痛、不荣则痛”理念入手分析。然而石院士开创式地立足于“凡刺之法必先本于神”的针刺核心理念，结合《灵枢·周痹》“痛则神归之”的论述，使用“调神止痛”的理念普适在“痛证”的治疗上，往往能收获奇效。该案即是在基本配穴处方上，使用“醒脑开窍”组方调神，以达到“止痛”的目的。

2. 基于现代医学检查，不拘一格辨标本，确立“通阳”治则。《素问.阴阳应象大论》曰“凡治病必求于本”。“标本”关系的辨证是中医治疗疾病的核心要素。上文已述，该例患者的病本归于“寒”和“虚”是不能解决问题的。对此国医大师石学敏院士有着自己独特的见地。首先，现代医学的核磁结果明确了患者的病因是受脊髓髓内海绵状血管瘤所致，那么对该病的“标”与“本”的分析就不应当仅囿于右下肢局部的“痛”“麻”“凉”的症状，而该拓展为以腰背病变为“本”，下肢病变为“标”的视野去重新考量。因此再识患者部位之病“本”当在病变之处即督脉。其次，督脉主一身之阳气，患者受病灶压迫、手术损伤及术后瘢痕因素影响均会累及督脉阳气的通达。《素问•阴阳应象大论》曰：“清阳实四肢”，指出四肢的温煦是由阳气通达至此的结果。由此可推断患者右下肢乃至足底的“痛”“麻”“凉”感的病“本”并非“寒”与“虚”，而是由阳气不能抵达该处致局部气血瘀滞。因此重识患者病机之“本”在于“阳气不通”。最后，基于以上认识，法当刺督通阳，然而患者督脉受手术瘢痕影响刺之不便，故活用傍于督脉左右的夹脊穴以奏通阳之功，是为变法，此为治“本”；对有“麻”、“凉”感的局部选穴足尖、八风、涌泉穴，施以泻法而非补法，其目的在于通过泻法以疏通经络，引导阳气至足，此为治“标”。标本合治，是本案获效的又一关键。

3. 古今合参而妙用足三里。《灵枢·经脉》足阳明胃经的所生病有“循膺、乳、气街、股、伏兔、骭外廉、足跗上皆痛，中指不用”的记载，其中“股、伏兔、骭外廉、足跗上”正是患者的疼痛部位。在《素问·痹论》曰“五脏有俞，六腑有合，循脉之分，各有所发，各治其过，则病瘳也”又给出了痹病可取合穴的治疗指导。足三里穴作为足阳明胃经的合穴，是经气充盛合于脏腑之处，针刺该穴，能够极好地调动该经的经气，用于治疗阳明胃经循行所过之疼痛，最为合适，此为妙用一。患者病程迁延，长达5年，机体整体的气血受病所累而亏耗，足三里作为补益气血第一要穴，运用于此，极为贴切，亦即《通玄指要赋》：“三里却五劳之羸瘦，华佗言斯”之意，此为妙用二。现代临床及动物实验研究均表明电针足三里镇痛的良好效应，其可能机制为促进内啡肽释放、调节5-HT受体和c-Fos表达等相关［1-3］。古今合参精其选，此为妙用三。一穴尽三用，体现出国医大师石学敏院士遣穴的深思熟虑。

4. “经筋”、“经脉”并重，以“经筋刺法”破滞治顽痛。《灵枢·大惑论》曰：“肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系”。指出经筋与经脉都是构成经络完整系统的组成部分，筋与脉相互为系，密切联系。国医大师石学敏院士撷取《灵枢·经筋》篇提出的“以知为数，以痛为腧”的施治理念，确立了局部痛处不论经穴，沿经排刺的“经筋刺法”，用于治疗顽固性疼痛，验案颇丰［4-5］。该例患者疼痛部位区域固定，沿经络分布属性突出，运用“经筋刺法”尤为匹配，故能效如桴鼓。

5. 强调手法量学理念，做到量效对应。在该案例中，凡选之穴，都有针刺深度、角度、手法操作的要求，是针刺手法量学的具体体现。针刺手法量学首先由国医大师石学敏院士提出，是指不同参数（作用形式作用力方向、大小、频率、作用时间等）的组合，构成了不同的手法及刺激量［6-7］。它是针刺治疗的重要组成部分，对临床疗效具有直接影响。以该案中“调神”法中醒脑开窍主穴的人中操作为例：该穴“进针5分，捻转360°，造成人为滞针，采用雀啄泻法”的要求是对施术者操作的规范而设；“针刺至眼球湿润为度”则是针刺可观测结局的客观表现，也是该针该穴“神应”的具体反应。正是这种严丝合扣地手法量化要求，奠定了该案获效的基础。

纵观整个案例的分析与施治，既有传承，更具创新，发肇于经典的同时也有机地结合了现代医学的认识，选穴配伍严谨，手法选用得当，体现了国医大师独到的视野和智慧。

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