陈某，女，76岁，江西南昌人。患者于2017年3月因“咳嗽咳痰伴胸闷1月”，行CT提示右下肺中央型肺癌，遂于2017年3月31日至当地医院行右肺癌根治术，术后病理为中分化腺癌，分期为pT1N0M0IA期，分子监测示：EGFR19外显子缺失突变。10月出现背痛，检查提示：第7颈椎，第2、9胸椎，右肩胛骨，右侧耻骨转移。10月12日开始口服吉非替尼靶向治疗。11月23日以“右肺癌根治术7月余，背痛1月”为主诉来诊。症见：精神疲倦，双下肢乏力，头晕，背痛，胸闷，少许咳嗽，咳白痰，无气促咯血，无皮疹，无消瘦，纳眠可，小便调，大便溏，1~2次/日，舌暗红，苔白偏腻，脉滑。

西医诊断：右肺腺癌术后复发骨多发转移，rT0N0M1Ⅳ期。

中医诊断：肺癌（脾虚痰湿型）。

方予益气除痰方加减：党参15g，生半夏15g（先煎），山慈菇15g，守宫6g，浙贝母15g，仙鹤草30g，茯苓15g，葛根20g，龙葵13g，威灵仙20g，杜仲30g，炙甘草6g。水煎服，日1剂。

12月21日二诊：患者背痛减轻，无咳嗽，少许腹胀，腹泻，口干，纳眠可，尿急尿频，全身皮肤瘙痒，舌红苔黄，脉细略数。现服用吉非替尼靶向治疗中。处方：葛根20g，百部30g，威灵仙30g，浙贝母20g，石上柏30g，红豆杉1包，五指毛桃30g，女贞子30g，杜仲20g，党参30g，黄柏15g，炙甘草10g。水煎服，日1剂。

患者每3个月复诊一次，以上方为主加减服用，配合服用清金得生片、小金丸以滋阴润肺、解毒散结。定期复查，病情稳定。患者2020年3月初开始头晕不适，脑核磁提示脑多发转移，病情进展，考虑吉非替尼耐药，再次分子监测提示EGFRT790M突变，遂予以奥希替尼靶向治疗。

2020年3月17日复诊见：精神疲倦，时有头晕，上腹部灼热感，纳一般，眠差，盗汗，尿黄，夜间小便1~2次，大便烂，2次/日。舌红，苔黄，脉细。辨证为阴虚痰热，上扰清窍。处方：蛇莓30g，钩藤20g，浙贝母20g，葶苈子20g，石上柏30g，红豆杉1包，女贞子20g，酸枣仁20g，炒白术30g，党参30g，黄连15g，炙甘草10g。水煎服，日1剂。

服用14剂后患者精神好转，口干缓解、偶有头晕，皮疹瘙痒明显好转，大便偏烂，每日1~2次。继服原方30剂。

随访：现患者每3个月复诊一次，定期复查，病情稳定，一直行中医药及靶向治疗。

按 本病系肺癌术后复发多发骨转移患者，一线使用吉非替尼靶向治疗，总体中位无进展生存时间（PFS）为10.2个月，该患者PFS为29月。病情进展出现脑转移后，二线使用奥希替尼靶向治疗，中位无进展生存时间（PFS）为10.1个月，现患者已治疗30月。总体生存时间达60月，生活质量优良，“带瘤生存”有赖于中医药发挥增效减毒作用。

肺癌的发生与正气虚损和邪毒入侵关系密切。《黄帝内经》曰“正气存内、邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。正气内虚，脏腑阴阳失调，是罹患本病的主要基础。肺主气司呼吸，主宣发肃降，通调水道。若正气内虚或先天不足，则肺气亏虚，宣降失常，邪毒乘虚而入，肺气贲郁，脉络阻塞，痰瘀互结而成肺积；或七情内伤，气逆气滞，而气为血帅，气机升降紊乱，终致肺脏血行瘀滞，局部结而成块，诚如《素问·举痛论》说“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通”；或饮食所伤，《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”，脾为生痰之源，脾虚则水谷精微不能升化输布，致湿聚生痰，肺为贮痰之器，痰浊留于水之上源，阻滞肺络，痰瘀为患，结于胸中，肿块逐渐形成。

周岱翰在临床实践基础上归纳肺癌的辨证总属“虚、痰、瘀、毒”，指出肺癌是一种整体属虚，局部属实，虚实夹杂的全身性、慢性疾病。其病机特点是“本虚标实”，本虚以肺脾两虚多见，久病入络，病久及肾；标实则痰湿内蕴、痰瘀互结常见。临床将肺癌按脾虚痰湿、肺郁痰瘀、阴虚痰热、气阴两虚4型辨证施治。在肺癌的发病中，肺脾两脏既在生理上相互协调，又在病理上相互影响。周岱翰强调，脾虚痰湿是肺癌的关键病机之一，治疗大法为培土生金，益气除痰。

该患者初诊症见：精神疲倦，双下肢乏力，头晕，背痛，胸闷，少许咳嗽，咳白痰，无气促咯血，无皮疹，无消瘦，纳眠可，小便调，大便溏，1~2次/日，舌暗红，苔白偏腻，脉滑。均为肺脾气虚夹痰湿的表现，治疗大法为健脾益气、化痰祛湿，以益气除痰方加减。益气除痰方由党参、法半夏、浙贝母、白术、茯苓、守宫、山慈菇、仙鹤草等组成，其中党参、白术、仙鹤草益气健脾，法半夏、浙贝母除痰消积，茯苓利湿化浊，守宫、山慈菇解毒消肿，全方标本兼治，共奏益气除痰、解毒散结之功。在主方基础上佐以龙葵解毒消肿，葛根解肌止项背痛，威灵仙、杜仲补肾壮腰，炙甘草调和诸药。整方切中病机，方显疗效。

辨证论治是中医临床诊疗的基本原则，其核心思想就是注重全面准确掌握患者资料，精准诊疗。周岱翰倡导，辨证需与辨病相结合，证（症）由病所派生，辨病先于辨证，对立法处方有提纲挈领的作用。中医学以时间为本位，辨病是主线，辨证是节点，以病串证，病证结合。周岱翰重视辨证精准，抓主证、兼次证，方证对应，有“是证”用“是方”，临床处方君臣佐使分明，谨守病机，加减有度，善用经方，配合时方，常味不过十二，处方有道，效如桴鼓。临床主证不是一成不变，辨证施治是个动态、变化的过程，不能守方到底，周岱翰强调随证治之，汤药成药有机结合，汤药辨证施治配合成药辨病施治。该患者服用吉非替尼、奥希替尼靶向药物，出现口干、皮疹瘙痒、腹泻等常见的靶向药物不良反应，中医药认为EGFR-TKI类药物性燥热而耗气伤阴，此患者出现“阴虚痰热”之征象，中药处方遂以滋阴润肺、清热解毒为大法，以口服汤药配合中成药清金得生片、小金丸以滋阴润肺、解毒散结，不良反应减轻，生存时间延长，保持良好的生活质量。（王斌 田华琴  广东省佛山市中医院肿瘤中心）