胸痹系因心脉挛急或闭塞引起的以膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者疼痛剧烈如刺、如灼、如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温。纵观历代医籍对胸痹心痛的论述，认识不一，病机错综复杂，但概括起来可归纳为“本虚标实”四字。

本虚为气虚、血虚、阴虚、阳虚；标实为痰浊、血瘀、气滞、寒凝四者。《素问·缪刺论》云：“邪客于少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满。”《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗。”汉代张仲景则认为，胸痹心痛的基本病机是“阳微阴弦”。至宋代，《圣济总录》首次提出胸痹心痛的基本病机为“本虚标实”。后世医家亦有从“虚”“实”分论者。

如清代喻嘉言《医门法律》指出，胸痹的治法可概括为“微者但通其上焦不足之阳；甚者必驱其下焦厥逆之气”。清代王清任在《医林改错》中提出胸痹心痛与血瘀有关，云：“胸痛在前面，用木金散可愈；后通背亦痛，用瓜蒌薤白白酒汤可愈……又忽然胸痛，前方皆不应，用此方（此指血府逐瘀汤）一副，病立止。”西医学中的冠心病、心绞痛可参考本病辨证论治。

● 典型医案一

张某，男，时年31岁。
初诊：2009年6月20日。
主诉：心前区憋闷3日。
现病史：3日前突感心前区憋闷，左肩胛部持续疼痛，左手指麻，疲乏，易脱发，易汗，口苦，二便调，舌下青紫，舌淡，苔薄微黄，脉弦滑。
辨证：气虚血滞，心脉痹阻。
治法：益气活血，通脉止痛。

处方：生葛根20g，丹参20g，川芎10g，红花10g，生黄芪12g，生白术12g，党参10g，柴胡20g，升麻3g，炒枳壳10g，降香6g，佛手6g，炙甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2009年6月27日。患者诉胸憋、手麻明显好转，食欲差，食后胃脘不适，口干，二便调，口疮，舌下青紫，舌偏红苔黄，脉弦滑。
处方：生葛根20g，丹参20g，川芎10g，红花10g，生黄芪12g，生白术12g，党参10g，炒枳壳10g，降香6g，佛手6g，炙甘草6g，陈皮10g，神曲12g，炒栀子10g。7剂，水煎服，日１剂。
药后随访，病情稳定。
按语：冠心病心绞痛属中医“胸痹心痛”范畴，主要病机为心脉痹阻，病理变化表现为本虚标实，虚实夹杂。根据初诊症状，本案为气虚血瘀型，治当以益气活血为主。方用生黄芪、生白术、党参、炙甘草补益心脾之气，合丹参、川芎、红花、柴胡、炒枳壳、降香、佛手宽胸理气、活血化瘀，配生葛根舒筋通络，升麻升发阳气。
二诊食欲差，食后胃脘不适，口干，口疮，考虑有伤津助热之象，故去柴胡、升麻以防升发太过，耗损津液，而加陈皮10g，神曲12g调理脾胃，再配炒栀子10g以凉血泻火。现代药理研究显示，生葛根、丹参、川芎、红花均有扩张冠状动脉、改善心肌供血的作用。服药半个月，病情得到了有效的控制。

● 典型医案二

蒋某，男，时年64岁。
初诊：2000年3月16日。
主诉：阵发性心前区压榨性疼痛8年。
现病史：8年前因劳累出现心前区压榨性疼痛，牵及肩背，西医诊断为“冠心病心绞痛”，治疗后症状好转，但劳累后易出现胸闷、心悸、气短等。现心前区隐痛，伴心悸怔忡，胸闷，乏力短气，眠差多梦，无肩背放射性疼痛，眩晕，口干欲饮，纳可，二便调，舌暗红，苔薄白，舌下青紫，脉弦细。既往有高血压、脑萎缩等病史，今早自测BP：130/90mmHg。
辨证：气虚血瘀，痰阻心络。
治法：益气活血，化痰通络。

处方：全瓜蒌20g，薤白头10g，丹参30g，生葛根15g，党参12g，炒白术20g，川芎10g，赤芍15g，茯苓30g，炒枣仁（打碎）18g，生黄芪18g，降香6g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：2000年3月23日。药后胸闷、心悸稍轻，心前区疼痛仍时有发作。现脘腹胀满，嗳气吞酸，纳少，大便正常，尿黄，眠差，午后双下肢水肿，苔白，舌下青紫，脉弦滑。
处方：全瓜蒌20g，薤白头10g，丹参30g，生葛根15g，川芎10g，赤芍15g，茯苓30g，葶苈子10g，泽兰10g，炒枣仁（打碎）18g，降香6g，陈皮10g，枳壳10g，生山楂15g，佛手6g。7剂，水煎服，日1剂。
药后胸闷、胸痛及水肿大为减轻。

按语：《病因脉治》云：“胸中隐隐作痛，其痛缓，其来渐，久久不愈。饮食渐少，此内伤胸痛也。内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金，或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结，或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闭胸痛也。”本案患者刻下胸痛隐隐，有内伤之嫌。患病8年，久病伤及心络，痰瘀互结，痹阻心络而致胸痹心痛时作；气血不足，血行无力，瘀阻心脉，不通则痛，故胸痛；心神失养，故心悸、眠差、多梦；痰浊困脾，脾失健运，气机不畅，故纳呆、脘腹胀满、眩晕。
颜正华教授以瓜蒌薤白白酒汤为基本方加减，先救痰浊阻闭心脉之急。方中瓜蒌利气宽胸；薤白通阳散结，行气导滞；佐以活血通络之丹参、生葛根、川芎、赤芍、降香，养心神之炒枣仁，健脾益气之茯苓、党参、炒白术、生黄芪，共奏益气活血化瘀之功。一诊后，症状减轻。二诊因患者脾胃失和，故加入佛手、陈皮、枳壳、生山楂等行气消食之品以调脾胃气机。加泽兰、葶苈子利水，以促进水液运化与排泄，缓解水肿之急。

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