赵杨教授为江苏省中医药领军人才,主任中医师,江苏省名中医,南京中医药大学教授,博士生导师,从事中医脑病临床工作近四十年,擅长治疗颤病､中风､眩晕及多种疑难杂症,运用中医药治疗帕金森病,疗效显著｡本文总结赵杨教授治疗帕金森病体位性低血压临证经验,以供参考｡

1、病因病机

临床表现及证候特点,可将OH归属于中医“眩晕”“虚劳”“心悸”“厥证”等范畴｡中医辨证体系,赵杨教授认为OH应首辨阴阳,因其发生与五脏关系密切,责之于肝､脾､肾三脏,可根据发病不同时期归纳为肝肾阴虚､阴阳两虚及肾阳亏虚证[5]｡

1.1初期:肝肾阴虚

肝“体阴而用阳”最早见于《素问·五运行大论篇》,言:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝……在体为筋……其用为动｡”主张“肝藏血……以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,故称为体阴而用阳”｡肝主藏血,能化生阴血,血虚则阴无以生,则肝阴不足,故肝血虚者阴亦虚[6]｡肾主骨生髓,若肾阴不足,则脑髓化生无源,《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧｡”故OH早期多见肢酸乏力､视物不清､头晕头胀､记忆力下降,伴耳鸣如蝉､双目干涩､潮热心悸等症状,舌质红,少苔,脉弦细或细数｡赵杨教授认为PD早期患者素体阴液不足,或嗜食辛辣,或情志不畅,肝失疏泄,肝不藏血,无以化生肝血｡血虚不能上荣于头面,则头晕,当患者体位由卧位变为站立位时,血液运行发生变化,下肢血液分布多,而上部相反,故头目清窍无以得肝血濡养,加重患者头晕症状｡“人动辄血运于诸经,人静则血归于肝脏”,当从站立位重新转变为卧位时,血液回流于肝,肝主疏泄,可调节气机运行,肝气升发,精微物质上行于头面,以养清窍,眩晕得止;血虚无力推动气的生成,气亦虚,而致乏力｡“肝受血而能视”,肝为目之窍,血不足则目不能视,故患者出现视物模糊等症状｡肝血亏虚,肝阴亦虚,日久累及肾阴,肾主骨生髓,肾阴亏虚,则髓海日渐空虚,脑失于肾精濡养,则表现为记忆力下降,甚至认知功能减退｡

1.2中期:阴阳两虚

“凡阴阳之要,阳密乃固……阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”,阴阳互根理论贯穿PD疾病进展始终｡《素问·生气通天论》曰:“阳气根于阴,阴气根于阳,无阴则阳无以生,无阳则阴无以化｡”阴阳互为其根,互相依存,互为因果,如若真阴亏损,则气血津液不足,脏腑失养,不能正常运行,终而伤及真阳;同理,真阳亏损,脏腑不用,则影响气血津液生成[7]｡PD患者病情逐渐进展,肝肾之阴进一步受损,阴阳失衡,阴损及阳,日久累及阳气,生化不足,故患者中期表现为阴阳两虚[8],临床多见头晕目眩,四肢无力,耳鸣耳聋,五心烦热,自汗盗汗,伴面色苍白,夜尿频多,舌淡,苔少,脉细弱｡赵杨教授指出PD患者中期阴液亏损,阳以不足,阴阳亏虚于下,无力推动气血运行,日久气血匮乏,故而乏力;下焦阴阳亏虚,影响上部阴阳平衡,久则脑髓失养,故头晕发作｡根据阴阳同根理论,中期患者阴损及阳,而致阴阳两虚,即肝用不足,疏泄不及,功能失用,则血管收缩功能减退乃至丧失,进而导致外周血管阻力降低,引发OH｡

1.3晚期:肾阳亏虚

PD晚期多合并OH,阳虚阴寒之症进一步加重,可见头晕目眩持续发作,甚则晕厥,遇寒加重,得温缓解,体位变化时多伴乏力心悸,畏寒肢冷,下肢为甚,面色苍白或黧黑,大便不成形或五更泄,舌淡胖,苔白滑,脉沉细无力,可归为“厥证”范畴｡《素问·厥论》言:“厥之寒热者何也?岐伯对曰:阳气衰于下,则为寒厥”,阳气在厥证发生发展中有关键作用,阳气不足,厥证自见｡《素问·生气通天论篇》言:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”,表明阳气在生长､衰老及疾病进展中的重要作用｡《医方考》曰:“阳气衰乏者,阴必凑之｡令人五指至膝上皆寒,名曰寒厥｡寒厥者,寒气逆于下也｡”[9]寒厥发生与阳气衰联系紧密,阳气衰则寒厥生｡《黄帝内经》有云:“元阳者,即无形之火,以生以化,神机是也”,肾阳为元阳,统领一身之阳气,属生命之气,肾阳不足则神机失用｡研究表明,OH老年患者多发,病机属年老体衰,肾精耗竭,肾阳虚衰,阳虚不能制阴,阴寒独居阳位,而致阴阳失衡,失于顺接,气血逆乱,故见眩晕､手足逆冷,甚至晕厥等症状[10],《伤寒论·厥阴篇》言:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥｡”赵杨教授认为,PD晚期肾阳虚衰至极,阳不制阴,阴寒盛而痰湿生,血凝滞而脉不通,气机闭阻,脑窍不通,血运不畅,髓海失养,最终伴发OH｡

2、辨证论治及遣方用药

2.1滋肾养肝

《素问·阴阳应象大论》言:“肾生骨髓,髓生肝”,PD伴发OH最先出现肝血暗耗,损伤肝阴,进一步肾阴亦损,影响髓海功能,从而出现头晕､视物模糊等症状,故对于早期PD伴发OH,主以滋养肝肾｡研究发现,养阴类中药(如生地黄､麦冬)联合米多君能改善PD伴发OH患者的眩晕症状,减少晕厥发作[11]｡熟地黄为滋养肝肾之要药,《本草从新》言:“滋肾水,封填骨髓,利血脉,补益真阴,聪耳明目,黑发乌须｡”现代药理学研究表明,熟地黄对血压有双向调节作用,是治疗OH的良药[12]｡同时,赵杨教授认为早期患者肝肾阴虚,肝失疏泄,肾藏精功能受损,气血乏源,无力推动脾之运化,脾气亦虚｡故治疗PD伴发OH以滋肾养肝之主,佐以温脾健脾,改善OH不忘资后天以养先天,又防滋阴药太过而生湿｡取大定风珠加减,方中鸡子黄､阿胶为君药,清代医家吴塘自释鸡子黄“为血肉有情,生生不已,乃奠安中焦之圣品,能上通心气,下达肾气……其气焦臭,故上补心,其味咸寒,故下补肾”,阿胶入肺､肝､肾经,性平,味甘,入肝补血,入肾滋阴[13]｡鸡子黄､阿胶为滋阴补肾之品｡OH因肝血亏虚而生,故臣以麦冬､生地､白芍等养肝血,滋补肝肾之阴｡阴虚易动风,故以生龟甲､生牡蛎平肝熄风,佐以麻子仁养阴润燥,五味子酸收欲脱之阴;若兼有脾虚症状,赵杨教授常加用黄芪､山药､党参,共奏滋肾养肝､温脾健脾之功｡

2.2阴阳并治

PD伴发OH中期,病机多为肝肾阴虚､肝阳上亢,随着疾病进展,阴损及阳,阳虚以致寒凝,阻滞经脉,关节僵硬而失用,血液失于温煦不达四末,元神之府失去濡养,发为眩晕｡《景岳全书》载:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭｡”张景岳认为治疗阴阳两虚,应兼顾阴阳虚主次,若阴虚为主,法当补阴而化阳;若以阳虚为主,当补阳而生阴[14]｡黄飞翔教授治疗原发性低血压时,遵景岳之法,常选用肉桂､附子､红参等辛热温阳之品,阳中求阴,能促进心脏搏动,增强血管舒缩,如此血压得升,病情得控[15]｡赵杨教授根据多年临证经验,施以地黄饮子加减内服以滋补肝肾､调补阴阳,改善中晚期OH症状｡地黄饮子出自刘完素《黄帝素问宣明论方》,全方滋肾阴､补肾阳､开窍化痰,上下并治,标本兼顾,主治舌强不能言､足废不能用､口干不欲饮等症状,这与现代医学PD伴发OH症状颇为相似｡考虑患者阳虚由初期肝肾阴虚而发,兼有肝血不足,故于加用温补肾阳之肉苁蓉､巴戟天,引火归元之附子､肉桂中少佐白芍､当归等养肝血之品,阴中求阳､阳中求阴,使肝血得补,阴液得濡,阳亦得温,阴平阳秘,OH得以缓解｡

2.3温补肾阳

“阳化气,阴成形”,肾阳为人体之“真阳”,对生命活动的调节极为重要,能推动气血运行､津液代谢等｡若肾阳亏虚,则机体功能运行皆不能畅[16]｡PD晚期,肾阳虚衰至极,无力推动,无以帅行,阴阳血气不能正常运行至所需之处,故可见OH｡此时急则大补肾阳,使阳行气动,气血流通,津液输布如常,机体功能恢复,脑髓充养,OH自消｡因此赵杨教授临证之时,常考虑温补肾阳之法,方用肾气丸加减补火助阳｡全方以补肾阴之六味地黄丸加附子､肉桂组成,附子补火助阳,肉桂温阳补肾,引火归元｡研究表明,肾气丸通过“填精化气”之法降低缺血性脑卒中的复发率,也可治疗原发性低血压[17]｡肾为水脏,主阴阳,赵杨教授顺应其脏腑特性,常加用乌药､锁阳､益智仁三药｡肾阳不足者,常伴小便清长,乌药､益智仁两药合用温肾助肾之气化而利水;锁阳补阴血虚火,兴阳固精,强阴益髓｡总之,赵杨教授在补肾阳之时注重益阴,以达阴中求阳之效,亦有阴阳并补之意,但此举重在补阳,从根本上改善OH｡

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