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邓铁涛教授治疗冠心病的临床经验
作者:邓铁涛  文章来源:中医人 收集整理  点击数  更新时间:2006-2-2 14:46:39  文章录入:admin  责任编辑:huangyf81

  冠心病的病因可归纳为劳逸不当,恣食膏粱厚味,或七情内伤。但这些因素,并非可使人人患此病,而是决定于正气之盛衰,“正气存内,邪不可干,正气虚则上述因素才起作用.正气内虚包括五脏之虚,但本病是因心阳亏虚,心阴受损,以致“心痹者,脉不通”,痰瘀痹阻心络而成“冠心病”。心与五脏关系非常密切。如高血压心脏病,往往先有肝阳亢盛,再影响到心,而肝的病又多先由肾阴虚衰,水不涵木所致。此外,与命门亦有关系。症见休克,阳气衰竭,脉微欲绝,这不仅是心阳衰,命门之火亦衰。心阳虚可用独参汤,甚则用参附汤,命门火衰则以四逆加人参为宜,心与肺的关系,肺为相傅之官,主治节,为心主血脉之助。脾为生痰之源,所以冠心病痰阻之证与脾的关系最为密切。

(一)辨证分型

1.心阳虚(兼痰或瘀)

胸闷,心痛,心悸,气短,面色苍白或黯滞少华,畏寒,肢冷,睡眠不宁,自汗,小便清长,大便稀薄,舌质胖嫩,苔白润,脉虚或缓滑或结代,甚则四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝。

2.心阴虚(兼痰或瘀)

心悸,心痛憋气或夜间较显著,口干,耳鸣,眩晕,夜睡不宁,盗汗,夜尿多,腰酸腿软,舌质嫩红,苔薄白或无苔,脉细数而促,或细涩而结。

3.阴阳两虚(兼痰或瘀)

既有心阴虚证,又有心阳虚证,同时兼痰或瘀。

痰瘀舌脉辨证:舌苔厚浊或腻,脉弦滑或兼结代者,为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润少苔,脉涩或促、结、代者,为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。此证可并见于上述三型,不论因痰因瘀,心绞痛都较明显严重,或痛有定处,一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。

  至于心肌梗塞,则以标证为主要矛盾,即痰瘀闭阻阳虚型,痰瘀闭阻阴虚型,痰淤闭阻阴阳两虚型,一般以治标为主,以攻瘀为重点,随证变通沦治。

(二)辨证论治

  对于本病的治疗,汉代《金匮要略》论胸痹继承《内经》“背为阳,阳中之阳心也”之论点,认为阳气虚于上,痰湿等阴邪乘虚干扰而成病,治疗强调温阳除痰(湿)以恢复胸中阳气。其治胸痹诸方从栝蒌薤白白酒汤到意苡附子散,都是针对阳虚的,笔者根据这一论点,选用温胆汤加党参进行治疗。从临证实践来看,只知阳虚不知有阴虚是不全面的,但我认为,心有阴阳两方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面,即使是心阴虚,亦往往宜加补气之药,故本病心阴虚型我常用生脉散加味即根据这个道理。正如肾有阴阳,而肾以阴为主,补肾阳、往往在补肾阴的基础上是同一道理。

  至于治标与治本的问题,急则治标,缓则治本,先攻后补,先补后攻,攻补兼施,攻多补少,攻少补多,宜根据具体情况,具体分析,具体处理,切忌一攻到底或只识补虚而忽视疏导痰瘀。

常用方药如下:

1.心阳虚

  一般用温胆汤加党参(竹茹10克、枳壳5克、桔红5克、法半夏10克、茯芩15克、党参15克、甘草5克)。此方对于期前收缩而舌苔白厚、脉结者,有较好的效果。若心阳虚而兼瘀者,用四君子汤加失笑散2-5克顿服。若阳虚而心动过缓者,用补中益气汤或黄芪桂枝五物汤加减。若阳气虚,四肢厥冷,脉微细或脉微欲绝者,选用独参汤、参附汤或四逆加人参汤(参用吉林参、高丽参与西洋参),选加除痰和祛瘀药。

2.心阴虚

  一般用生脉散(太子参18克、麦冬9克、五味子9克)为主方。心动过速者,加玉竹、柏子仁、丹参,期前收缩脉促者,加珍珠层粉2克冲服。心阴虚兼痰者,加栝萎、薤白;兼瘀者,酌加桃仁红花三七末2克冲服。

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