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甘遂治疗肝硬化腹水及肥胖
作者:饶卉明(…  文章来源:中国中医药报  点击数  更新时间:2010-6-28 22:26:09  文章录入:huangyf81  责任编辑:huangyf81

       甘遂为攻下逐水药,有泻水饮、破积聚、通二便的作用。因其有毒,性峻猛,为临床少常用中药,然而临床如果使用得当,往往能收到很好的效果。下面试举两个病例,谈谈甘遂在临床中的辨证使用。

       肝硬化腹水

       患者王某,男,56岁。2006年5月就诊。主诉“乏力,纳差,腹胀,尿少二月余”。患者既往有乙肝病史二十余年。二年前无明显诱因出现腹胀、尿少而在某医院诊断为“肝硬化腹水”,经利尿、对症支持治疗后缓解。其后病情时有反复。二月余前,患者因工作劳累后渐出现乏力,纳差,腹部胀大,小便短少。即到医院查肝功能示:谷丙转氨酶70U/L,谷草转氨酶90U/L,总胆红素50μmmol/L,白蛋白29g/L,经利尿,补充白蛋白对症支持治疗后腹水有所消退。停用白蛋白后腹水消退不明显。即要求中医治疗。就诊时见:乏力,纳差,晨起恶心欲呕,口干口苦,腹部胀满,小便短黄,大便溏薄不爽,色黄,舌质暗红,苔黄腻,脉弦数。

       患者精神一般,慢性肝病面容,全身皮肤黏膜、巩膜轻度黄染,可见肝掌、蜘蛛痣。心肺未见异常,腹部膨隆,腹水征阳性,肝肋下未及,脾肋下两横指。双下肢不肿。

       根据患者症状体征,诊断为鼓胀,病机为湿热内蕴,气滞血瘀水停。拟清热利湿,活血利水消肿,方如下:桃仁15g,赤芍15g,蒲公英15g,丹皮10g,柴胡10g,干姜10g,半夏10g,半边莲30g,白术15g,黄芩10g,木香10g,大腹皮10g,郁金10g,连翘10g,黄芪30g,防己10g,三剂。水煎服。

       三日后患者复诊,效果不显。思此证辨证治疗无误,乃攻邪之力不足,即用甘遂20g辗粉,分七份。仍拟上方七剂。两药交替服用。甘遂粉早晨空腹服。第二天服汤药。半月后患者来诊,水肿已经消之十之八九。《内经》云:“大积大聚,衰其大半而已。”即停用甘遂,用上方加减调理,后患者症状渐基本消失。

       水潴留性肥胖病

       患者赵某某,女,46岁,2006年7月就诊。

       两年来,患者述体重从72kg增加到82kg,股、臀、腹部脂肪明显增多。就诊时诉:四肢乏力,全身困重,双下肢水肿明显,按之轻度凹陷,眼睑,头面及双手时有肿胀,休息及平卧后稍减,嗜睡,晨起恶心欲呕,腹胀,大便溏薄,日3~4次,小便日间短少,夜尿频多,舌质淡红,舌体稍胖,舌苔白腻,脉沉细。经反复查甲状腺功能,血常规,尿常规,肝肾功能未见异常。肝脏B超提示轻度脂肪肝。

       结合患者病史、症状体征,西医考虑为妇女特发性水肿,水潴留性肥胖病。中医诊断为水肿,病机为脾肾阳虚,水湿泛滥。拟温肾健脾,利水消肿。用附子理中汤合防己黄芪汤加减,方如下:川芎10g,当归15g,白芍10g,苍白术各15g,茯苓15g,泽泻10g,附子20g,干姜10g,半夏10g,桂枝10g,黄芪30g,木瓜10g,槟榔10g,防己10g,泽兰10g。七剂。

       半月后患者复诊,谓上药服后肿胀消失,停药后复肿如故。患者精神体力较前振作,嗜睡好转。细问患者,患者诉腹部胀满,肠间时有水气漉漉作响。甚时则泻。思《金匮》甘遂半夏汤条文:“病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”今师其法,不用其方。予甘遂30g辗粉,分作十份。因上方服之有效,辨证不误,续上方十剂。两药交替服用。甘遂粉一份早晨空腹服,第二天服汤药。一月后患者来诊,水肿消失,停药未复发,症状,体症基本好转,体重从82kg减至78kg。嘱其常服金匮肾气丸以巩固效果。

       讨论 临床上肝硬化腹水在常法治疗效果欠佳时,如患者体质尚可,尚任攻伐者,在辨证施治的基础上加用甘遂,往往能收到较好的较果。特发性水肿、水潴留性肥胖在辨证施治疗效欠佳时,加用甘遂治疗,有减轻体重,加速水肿消退的作用。因为甘遂的主要成分不溶于水,一般粉剂吞服较煎剂效果为佳。一般患者在口服甘遂粉剂1~2小时后开始腹泻水样大便,反应大者有恶心呕吐,一般不需特殊处理,腹泻6~8小时后停止。为了防止甘遂中毒,同时考虑患者的耐受性,甘遂隔日一次口服为好。服甘遂切记要在医生的指导下使用。

 

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