案 例

张某，男，21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛，于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×109/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，张广中治以大黄牡丹汤原方：大黄9克，丹皮9克，桃仁12克，冬瓜子30克，芒硝9克。3剂，水煎服。

2010年5月7日三诊：患者诉服药1煎后即疼痛减轻， 1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。

体 会

关于大黄牡丹汤

大黄牡丹汤出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大黄牡丹汤主之。”原方为“大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法为：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。”大黄、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消肿，甜瓜子擅于化痰，排脓，脓成者宜之；瓜蒌子擅于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子擅于消痈，利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泻热消痈之功。因患者煎服不便，故此五味药物同煎。

关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议

患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热毒阻滞，故予大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”

关于便秘一症

大黄牡丹汤使用时多有便秘一症，发热临床观察可有可无。笔者曾治一30岁女性高某某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一月后，面部汗出以及色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，询于余，处以大黄牡丹汤原方（考虑脓未成用冬瓜子），芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。

复诊时诉服药一煎即得泻，疼痛大减，服药一剂半，疼痛消失，遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。