中国中医科学院资深研究员路志正教授从医70载, 医学造诣颇深、学验俱丰, 擅治脾胃病、风湿免疫病、疑难杂病, 用药平淡无奇, 疗效卓著, 临证思维缜密, 现就路老肠澼、带下兼淋同病异治案例2则与读者共享。中 医 人www.tcmer.com助力中国医药信息化！

1、肠澼、带下兼淋

患者某, 女, 40岁, 2001年2月23日初诊。山西大同郊区农民。于4年前出现小腹疼痛, 大便溏薄带脓液, 肛门下坠, 渐至腰酸, 并伴有多汗。近1年小便淋漓不畅, 月经前期, 色暗黑有块, 白带量多为黄色或粉红色脓性物。经某医院检查, 尿细菌培养为白色念珠菌、链球菌生长。经西医抗菌消炎及激素治疗无效,中医多处诊治疗效不显。病情久延, 精神压力巨大、心烦急躁、恐惧异常, 而来我院门诊。诸症如上述, 诊见:面色晦滞、两颧浮红, 舌体瘦、质淡、苔薄腻水滑, 脉沉滑。

中医诊断: 肠澼、带下兼湿热毒淋。证属, 湿热日久成毒, 蕴结肠胃、注于下焦, 带脉不固、正气不足。治以, 健脾益气、燥湿清热、兼以解毒。太子参10g, 生黄芪15g, 炒苍术、白术各15g, 土茯苓20g, 萆薢15g, 炒薏苡仁15g, 桃仁、杏仁各10g, 败酱草15g (包) , 车前子15g(包), 苦参6g, 盐黄柏9g, 广木香10g, 白头翁12g, 醋香附10g。7 剂, 水煎2 次, 分3 次温服。第3煎去渣、分4次熏洗阴部, 注意清洁、勿烫伤。

2001年3月9日二诊, 药后小腹疼痛缓解, 小便见畅, 但停药则发作。心烦急躁、恐惧感、汗出等症减少, 带下仍为脓性色黄, 大便呈脓性黏滞不爽, 每日2次, 小便黄赤, 面色浮红。舌淡苔薄腻, 脉沉滑。既见机转, 宗前法。上方进退: 太子参10g, 生黄芪15g, 炒苍术、白术各15g, 土茯苓20g, 萆薢15g, 炒薏苡仁15g, 败酱草15g, 车前子15g(包), 苦参6g, 盐黄柏9g,木香10g (后下), 白头翁12g, 醋香附10g, 秦皮10g, 生牡蛎20g (先煎), 7剂, 水煎服, 第3煎去渣熏洗阴部。

2001年3月17日三诊, 小腹隐痛、喜按, 口干、心烦、胃纳欠馨, 小便灼热短黄, 大便稀黏, 脓液减少, 带下量多、色黄, 较前质稀。舌淡红、苔薄白, 脉沉细。治以健脾益气、清热化湿。党参10g, 生黄芪18g, 炒苍术、白术各15g, 土茯苓20g, 萆薢12g, 猪苓15g, 车前子15g(包煎) , 炒黄柏10g, 白头翁12g, 秦皮10g, 败酱草15g, 木香10g (后下), 益智仁9g (后下), 甘草6g。14剂, 水煎服, 第3煎去渣外洗。

2001年4 月27 日四诊, 药后症状减轻, 小便通畅、白带减少, 大便无黏液, 小腹坠胀但不疼痛, 已停用激素。头顶有重压坠感。舌体瘦质淡, 苔薄白, 脉沉细小弦。治以升阳除湿、健脾温肾, 佐以和血调气。天麻6g, 炒蒺藜12g, 炒荆芥穗9g, 藁本6g, 炒苍术、白术各15g, 炒山药15g, 车前子15g(包) , 土茯苓20g, 败酱草15g, 丹参15g, 川芎10g, 乌药10g, 广木香10g (后下),生龙骨、牡蛎各20g(先煎)。12剂, 水煎服, 第3煎外洗阴部, 防止烫伤。中 医 人www.tcmer.com收集整理，去处本版权声明将有可能会告侵权

2001年5月25日五诊, 白带又减, 质黏稠, 色淡黄。大便成形, 已无黏液, 小腹下坠亦杳, 小便正常, 纳食增加, 精神见振。舌淡苔薄白, 脉沉弦小滑。治以益气养阴、除湿解毒。太子参12g, 黄精10g, 南沙参12g,麦冬10g, 莲子肉15g, 地骨皮10g, 赤茯苓12g, 生黄芪15g, 炒白术12g, 益智仁9g (后下) , 败酱草15g, 炒白芍12g, 炙甘草6g, 醋香附10g。12 剂, 水煎服, 日1剂。蛇床子15g, 白矾6g, 苦参9g, 马鞭草15g, 黄柏9g, 甘草6g。14剂, 水煎, 先熏后洗阴部、注意清洁、防止烫伤。迭经3个月治疗, 终得痊愈。

按: 肠澼、淋病、带下三病同居下焦, 但病位不同、病机各有侧重。肠澼之病, 症见腹痛、利下脓血赤白相间、后重, 病位在大肠, 多湿热为患。淋病乃小便淋漓短赤、尿道灼痛、少腹拘急, 病位在膀胱净府, 分为五淋, 病机各异。带下为带脉不固, 精津化浊、常自阴道外溢, 量多不止, 或为湿热、或为肾虚、或为脾湿。本患者病程4年, 迭用西药抗菌消炎并激素治疗, 久治不愈, 湿热蕴久成毒, 湿热毒邪阻滞大肠浊腑、膀胱净腑并浸淫带脉, 证见肠澼便脓血、小便淋漓赤涩、带下黄浊如脓, 二阴同病, 大小便俱不利。病虽不同, 病机为一, 治之当" 先其所因, 伏其所主 异病同治。《内经》云: "大小不利, 先治其标 。

本病病程迁延, 时虽历4年肠澼仍在, 并殃及带脉、肾与膀胱, 病涉一脏二腑一奇经, 病位虽不同而病机则一, 故三病同治, 重在肠澼。观本例脉证, 肠澼乃因湿热毒郁积胃肠, 不得宣通, 治遵“辛以散之、苦以燥之、寒以清之、甘以调之 之大法。然久服抗菌消炎、激素等药, 导致菌群失调、正气不足, 欲祛湿热毒邪、必扶正顾本。故首诊以参芪健脾益气; 白头翁汤清肠道湿热郁毒; 薏苡附子败酱散除肠中久澼之脓毒; 湿热毒弥漫下焦, 气机阻滞, 以杏仁宣肺开上焦、气化湿亦化, 薏苡仁淡渗清热利湿健脾、邪从小便出, 桃仁苦以泄滞血、甘以生新血(本草逢源),主里急下重、大便不快(圣济总录) ; 更配木香行气导滞, 此亦”行血便脓自愈、调气后重自除 之意; 萆薢分清饮(程氏)清利湿热、分消走泄; 一方之中, 多方备焉。“间者并行、甚者独行 , 诸方之长, 紧扣病机。又紧抓“毒淋”之“毒”字, 重用败酱草、苦参、白头翁、土茯苓, 以清热燥湿、解毒杀虫。败酱苦平、清热解毒排脓破瘀, 主肠痈下痢、赤白带下; 苦参含多种生物碱, 杀抑痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、滴虫等, 可解毒、抗炎、解热、抗过敏, 有类氢化可的松样作用; 白头翁清热燥湿、凉肝解毒, 主“便脓血、尿短赤” ; 土茯苓解毒除湿治“五淋白浊、杨梅疮毒、丹毒(滇南本草)。理法方药, 环环相扣, 首诊即获小效。

再诊时湿热渐开, “后重 有减, 心烦、面浮红等症见轻, 大法不变, 稍事增损, 乃去桃仁、杏仁, 加秦皮、佐入生龙骨、牡蛎敛正不留湿。三诊时, 热毒之势渐衰, 湿邪不化, 正虚又显端倪, 遂以党参易太子参, 去苦参之苦寒燥烈、生牡蛎之收敛, 加入益智仁、猪苓、甘草。取杨氏萆薢分清饮、四苓散、白头翁汤意化裁, 转为加强气化, 分利湿邪, 以防苦寒过用化燥伤阴之虞, 中病即止。四诊则湿热毒邪已衰其大半, 二阴之窍已畅, 本虚之象益显露, 湿浊蕴蒸、清阳被蒙, 头顶重坠如压为主症, 故治以‘升阳除湿、健脾温肾、佐以和血调气 , 取意完带汤化裁, 清湿热解毒仅用土茯苓、败酱草, 以乌药之“顺气开郁、主小便频数、止血浊(圣济总录) 易益智仁以“宣通, 补心气、命门、三焦之不足 , 天麻、蒺藜、川芎、丹参调肝经气血, 因”水湿之性、非土木调达不能独行 。末诊时肠澼湿热之毒渐蠲, 脾阳已振, 纳化得健, 内湿复生无源, 但湿热毒久蕴, 暗耗气阴, 又久服苦寒清渗之品, 不无伤阴之虞,《内经》云: “ 大毒治病, 十去其六，……小毒治病, 十去其八, 谷肉果菜食养尽之 。重视外治法, 先熏后洗, 直达病所, 既重整体又不忘局部。方宗《金匮》之苦参汤、蛇床子散意, 佐以马鞭草、黄柏、甘草, 取意“椿皮丸”。全程治疗, 理法明析, 条理清楚, 法活机圆, 痢淋带兼顾、内外同治,使缠绵4 年之久痢、积年之毒淋并带下之顽疾终于获愈。

2 异病同治- 头痛带下案中 医 人www.tcmer.com 助力中国医药信息化！

患者某, 女, 29岁, 1983年6月8日初诊。持续性前额头痛3年。病起于1978年妊娠4 个月时。因头晕、目眩、耳鸣诊断为“美尼埃氏病”, 用西药治疗。产后第7天开始头痛, 前额鼻部为中心连及两侧头部, 交替疼痛, 呈持续性隐痛。后时有发作, 月经前后疼痛加重, 伴恶心呕吐。1981 年3月因情志诱发双目暴盲,某医院诊断为“ 园田型葡萄膜大脑炎” , 给予泼尼松、地巴唑及中医治疗。视力恢复, 头痛仍作。刻见: 头隐痛、胀痛、前额痛, 午后重。倦怠乏力, 脊背疼痛, 自汗畏风, 半身汗出, 胃脘胀痛夜甚, 难眠多梦, 睡眠不安,心烦易怒, 口干苦喜饮, 大便干, 月经前期, 白带量多色黄兼夹赤丝。舌体瘦、边尖红、苔黄腻, 脉沉弦细。诊断: 头痛、带下。证属肝郁脾虚、湿热内阻, 治以清热利湿、疏肝止带, 完带汤化裁。炒苍术10g, 陈皮10g, 柴胡9g, 半夏9g, 生山药20g, 白芍12g, 车前子12g(包),茯苓12g, 炒荆芥穗9g, 鸡冠花15g, 黄柏9g, 醋香附9g。5剂。中 医 人 www.tcmer.com助力中国医药信息化！

1983年6月13日二诊, 药后头痛好转, 胃脘疼痛亦减, 白带量减少。仍有头隐痛, 餐后腹胀夜甚, 晨起口苦, 睡眠不安, 脊背畏风发凉。舌边尖红苔薄白腻,脉弦细, 既见效机, 原方案再进5剂。1983年6 月22 日三诊, 月经来潮, 经前头痛1次, 时间短, 刻下月经将净, 头痛未复, 胃脘疼痛大减,唯夜间略感不适。口苦已除。月经前仍有少许白带夹粉色。舌边尖红, 苔白厚腻, 脉沉细尺弱。原方再进6剂。病即告愈。

按: 头痛一症临床常见, 内伤外感均可诱发。人身诸经脉之气皆上注于头而交会连接络属, 手足三阳经走头面, 厥阴经会巅顶, 太阳经行后头连颈项, 阳明经走前额及眉棱骨, 少阳经循头侧连耳。头痛病因病机复杂, 外感六淫之邪阻滞经络或内伤之肝肾阴虚、虚阳上扰; 肝火上犯; 肝郁气滞; 肾精亏损髓海失养; 脾虚化源不足, 气血亏虚清窍失荣; 痰浊上犯; 脾虚清阳不升浊阴不降等等均可导致头痛发生。带下病则责之于带脉不固, 精微下流, 或因脾虚, 或因肝郁失疏, 或因肾虚失于遮藏, 或湿热毒邪下注等。二者一上一下, 本不相及。然本患者先有妊娠期”眩晕呕吐“之证, 产后7日复发头痛隐隐、绵绵不休, 继之复“暴盲”。证似属肝血不足, 气血失濡之候。细察病机, 当为脾虚卫外不固、肝郁郁热内生、湿热内盛阻滞中下二焦、清阳不升之候。《内经》云：大小不利、先治其标 。本证治从带下入手, 立法清热利湿、疏肝止带。完带汤乃傅青主氏所组, 是健脾补中、化湿止带的明方。主治肝郁脾虚湿热下注之带证。本例加醋香附以增强疏肝之力, 鸡冠花、黄柏清湿热止带。再审病机: 头痛绵绵不休、时发时止, 倦怠乏力、畏寒、胃纳不佳确为中气不足, 生化无力, 清阳不升、浊阴不降、清窍不利之头痛特征, 治当以健脾益气、升阳开窍, 或以益气聪明汤, 或以人参养荣汤。本案头痛午后有加, 为阳明主时, 《内经》实则阳明、虚则太阴 , 从侧面提示本案为虚实夹杂证, 况又有带下量多色黄, 大便干结, 口苦干喜饮等湿热内蕴之候, 纯补不宜。湿热之生固责之脾, 然土木乃一对”怨家“ , 木旺克土、土壅木郁、土无木不疏、木无土不荣。肝主疏泄, 其经脉与带脉连属上达头巅、下绕阴器。上达头巅、下绕阴器。因此, 病机中湿热之邪及肝失疏泄不容忽视, 故上病治下, 肝脾同调, 完带汤治愈头痛而告捷。